Marco Bernardini
Médico Veterinario - Bologna
Objetivos
Destacar las consecuencias de una intoxicación aguda por plomo sobre el sistema nervioso y subrayar la presencia de una forma crónica que raramente se ha tenido en cuenta entre los diagnósticos diferenciales de la neuropatía periférica. Examinar diagnóstico y terapia.
Palabras claves
Plomo, intoxicaciones, convulsiones, neuropatía periférica, saturnismo, agentes quelantes.
Premisas
Las intoxicaciones son uno de los hechos relativamente frecuentes en la práctica veterinaria. A menudo no es posible obtener un diagnóstico, tanto por las escasas posibilidades de efectuar investigaciones colaterales, como por la multiplicidad de posibles etiologías. Durante mucho tiempo el plomo se ha utilizado frecuentemente en la industria química, por lo cual se encontraba en mucho productos más o menos comunes en nuestra casa. A causa de su toxicidad, en los últimos años su empleo ha sido notablemente reducido; en consecuencia los casos de envenenamiento por plomo son menos frecuentes con relación a los años 60 o 70. No obstante, no es extraño en la práctica veterinaria encontrarse frente a casos clínicos en los cuales esta intoxicación debe estar comprendida dentro del diagnóstico diferencial. A la absorción de plomo acompañan, como consecuencia, síntomas en el aparato digestivo y en el sistema nervioso (saturnismo).
En este trabajo tomaremos en consideración principalmente las repercusiones de las intoxicaciones sobre el sistema nervioso central y periférico. El envenenamiento agudo y el crónico tienen aspectos bastante diferentes, por lo cual serán tratados de forma singular en párrafos separados.
Fisiopatogénesis
La mayor parte de los envenenamientos se producen por vía oral. La contaminación ambiental puede ser fuente de intoxicaciones crónicas a través del aparato respiratorio. Junto al estómago, el plomo encuentra un ambiente ácido que favorece su absorción al torrente circulatorio, donde se liga el 90% a los glóbulos rojos, para distribuirse rápidamente en los riñones, en el hígado y en el tejido óseo que puede llegar a contener el 90-98% de todo el metal absorbido. La eliminación es muy lenta e interesa órganos diversos según la especie considerada. En condiciones naturales, es decir, no alteradas por la terapia, en el perro y el gato la eliminación por vía renal es muy escasa.
Como todos los metales pesados, el plomo tiene una elevada afinidad por los grupos sulfídricos de las enzimas, a las cuales se une de forma estable, bloqueando su actividad. Además interrumpe la síntesis de la hemoglobina e interfiere en el proceso normal de maduración de los glóbulos rojos, que se vuelven frágiles, menos longevos y dotados de menor capacidad para transportar el oxígeno. La consiguiente isquemia puede explicar la aparición de encefalopatía.
Indicios
El envenenamiento es mucho más común en los perros que en los gatos, que tienen comportamientos más circunspectos respecto de las sustancias no conocidas. No existe una real predisposición de raza, pero en algunos estudios los caniches (perro de aguas) han resultado más afectados que otros razas. Los gatos tienden a manifestar una sintomatología nerviosa, con síntomas gastrointestinales menos evidentes que en los perros. Aunque sin aparente motivo, los machos son a veces más representativos que las hembras. Generalmente el envenenamiento es más común en los cachorros, en cuanto que éstos: a) tienden a lamer o ingerir cuerpos extraños más fácilmente que los adultos; b) tienen un peso corporal inferior; c) poseen una pared intestinal más permeable, que permite una absorción igual al 40-50% del plomo ingerido, contra el 5-10% de los adultos; d) presentan una barrera hematoencefálica menos selectiva y más sensible a la acción del tóxico. Sin embargo, son relativamente frecuentes cuadros de intoxicación en los sujetos adultos.
Anamnesis y sintomatología
En la forma aguda, además de los síntomas grastrointestinales (anorexia, vómito, diarrea, dolores a la palpación del abdomen), generalmente el propietario hace referencia a la aparición imprevista de convulsiones y/o de cambios del carácter y del comportamiento. Estos últimos consisten en manifestaciones histéricas, como continuos gemidos, lamentos, excesivos ladridos, carreras sin motivo, tentativas de morder objetos imaginarios. Puede además aparecer demencia, una forma de caminar compulsiva y ceguera, letargo, y, especialmente en los perros, agresividad, pica y estado de coma. Las convulsiones, el letargo y la histeria son síntomas de profunda intoxicación, más comunes en los animales jóvenes. En la anamnesis se debe investigar la posibilidad de que el animal haya estado en contacto con productos que contengan plomo como baterías y aceite para auto, linóleo, pilas, palos de golf, plomitos para pescar, botas de goma, cuencos de cerámica y materiales de hidráulica, pero el envenenamiento no debe excluirse en presencia de una anamnesis muda a este respecto. En tres estudios retrospectivos sobre la intoxicación por plomo fue posible conocer la fuente del tóxico en el 30%, en el 35,8% y en el 66% de los casos. En el examen neurológico el problema se localiza a nivel de la corteza cerebral y de las estructuras subcorticales. Las convulsiones son sin duda el síntoma nervioso estadísticamente más frecuente y pueden ser de tipo psicomotor, o bien pueden presentar pérdida de la consciencia, actividad muscular tónico-clónica, pérdida de heces y orina. Puede también ser relevante la disminución o la ausencia de la respuesta al gesto de amenaza y de las reacciones posturales, ataxia, caminar en círculo, ceguera. Esta sintomatología puede estar lateralizada si un hemisferio está más interesado que el otro (los déficits a la reacción de amenaza y propiocetivos serán contralaterales y la caminata en círculo ipsolaterales), pero generalmente, como en todos los problemas tóxico-metabólicos, el problema es simétricamente difuso.
En la forma crónica la aparición es mucho más disimulada. La anamnesis se referirá a un sujeto con debilidad generalizada durante un largo período de tiempo, que tiende a arrastrar las extremidades cuando camina; la forma de caminar es incierta, a veces los miembros están rígidos y se repiten episodios de temblores. Frecuentemente se han observado vómitos (aunque en realidad se trata con frecuencia. de regurgitación). En los exámenes neurológicos se advierten tetraparesia hasta la tetraplegia e hipo-arreflexia, especialmente de los nervios espinales. En el perro, y en un gato adulto se observó un megaesófago.
Diagnóstico diferencial
En la forma aguda, cualquier enfermedad nerviosa con una localización clínica a nivel telencefálico debe ser tomada en consideración (ver tab.1.). En la forma crónica en cambio, el diagnóstico diferencial se realiza en todas las enfermedades nerviosas con localizaciones a nivel del sistema nervioso periférico (ver tab.2).
Examen de laboratorio
No existen todavía datos definitivos sobre los niveles normales en sangre, ni existen pruebas seguras que permitan formular un diagnóstico definitivo de intoxicación. A continuación se presentará una lista de todas las pruebas diagnosticadas posibles. Algunos exámenes son más predecibles y realizables que otros. El fin de este larga lista, que esperamos sea completa, es el de permitir al profesional liberal la mejor elección teniendo en cuenta sus propias posibilidades.
Después de la absorción del producto que contiene plomo aparecen en la sangre glóbulos rojos nucleados o con puntillados basófilos citoplasmáticos, que son residuos del RNA ribosomal. Este último hallazgo se considera casi patognomónico de envenenamiento por la mayoría de los autores, pero según otros la presencia de puntillados basófilos en el perro es fácil de hallar en el transcurso de cualquier anemia regenerativa, por lo que sólo cuando la presencia de glóbulos rojos nucleados y de puntillados basófilos es contemporánea a la ausencia de reticulocitos (los verdaderos indicadores de la anemia regenerativa), se debe valorar una sospecha semejante y pedir otro examen. Es necesario precisar además que algunos anticoagulantes usados para la conservación de la muestra y algunas técnicas de preparación de la extracción de sangre pueden disminuir o anular la presencia de los eritrocitos con los puntillados basófilos. La ausencia de tales células no es por sí misma suficiente para excluir la sospecha de intoxicación. Los eritrocitos pueden estar también alterados en la forma (equinocitos), en las dimensiones y en la capacidad para transportar el oxígeno, por lo cual una anemia microcítica e hipocrómica se puede desarrollar en los casos crónicos. En el gato no es infrecuente la ausencia de glóbulos rojos nucleados y con puntillados basófilos también en caso de intoxicación confirmada.
El examen de rutina de la orina es generalmente normal, también alguna vez se pueden encontrar cilindros hialinos y granulares, pequeñas cantidades de proteínas, y en caso de daño directo de los riñones debido al plomo: glucosa. Más específicamente se puede efectuar la determinación del ácido.d-aminolevulínico (d -ALA), que se acumula en el organismo a causa del bloqueo de la ALA-deidratasa, enzima implicada en la síntesis del grupo hemo. Son considerados valores normales aquellos inferiores a 200 mg/dl. Cuando los valores detectados están entre el límite de lo normal y lo patológico, los debemos poner en relación con la concentración de la orina: a igualdad de valores, cuanto más diluida esté la orina la intoxicación es más probable. Este examen es simple de realizar, poco costoso, pero en los envenenamientos crónicos, debido a la frecuente ingestión de pequeñas cantidades de plomo, pude no ser fiable.
Otros exámenes que se pueden efectuar son la evaluación de la actividad de la enzima sérica ALA-dehidratasa, y la medición de la concentración de la protoporfirina libre eritrocitaria (FEPs). Este último examen se considera muy fidedigno y se basa en la acumulación de protoporfirina debida a la inhibición de la enzima ferroquelatasa.
| Tabla 1 - Lista de los diagnósticos diferenciales en caso de síndrome agudo telediencefálico | Tabla 2 - Lista de los diagnósticos diferenciales en caso de polineuropatía crónica |
Enfermedades Inflamatorias
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Enfermedades Inflamatorias
(*)Numerosas patologías, con frecuencia específicas de una o pocas razas de perros y gatos, implican fibras motoras y/o sensitivas, a menudo sólo en algunos tratados. Para mayor información: Braund K.G., Clinical syndromes in veterinary neurology. Mosby - Year Book, St. Lous, 1994. |
El examen definitivo, de cualquier modo, continúa siendo la medición de la concentración de plomo en una muestra total de sangre. Los valores normales en el perro y el gato son hasta el momento objeto de controversia. Algunos autores establecen hasta un 25 mg/dl, otros hasta 40 mg/dl, otros 60 mg/dl. Según otros, todavía valores iguales o superiores a 35 mg/dl se consideran muy sospechosos, mientras valores iguales o superiores a 60 mg/dl pueden ser considerados diagnósticos. La concentración de plomo en sangre indica sólo que ha habido intoxicación, pero no es indicativa ni de la duración, ni de la entidad. Algunas veces es difícil encontrar laboratorios equipados para realizar este examen.
La concentración de plomo puede ser medida también en la orina. Valores superiores a 75 mg/dl son indicativos de intoxicación, pero este examen es de escaso valor diagnóstico, si no se ha realizado en el ámbito del test de quelación con ácido disódico (CaNa2EDTA). Se toma una muestra de orina para medir la concentración de plomo inicial, después se prepara una solución formada por 110 mg/kg de peso vivo de CaNa2EDTA (nunca superar, en ningún caso, los 2g totales), disuelta en glucosa al 5% en la concentración de 10 mg/ml. La cantidad total de solución se subdivide después cuatro partes iguales y se suministra por vía subcutánea cada seis horas a partir del momento de la toma inicial. El agente quelante, al unirse al plomo presente en la sangre, facilita la excreción urinaria, por lo que perros con saturnismo muy bajo, lejanos de los valores tóxicos, presentarán una marcada diferencia de valores entre las dos tomas. La prueba es positiva cuando la concentración de Pb es al menos 10-15 veces mayor de la inicial. Algunas veces se descubren aumentos iguales a 40 veces. Este examen es útil cuando la determinación del saturnismo no ha conducido a resultados definitivos.
Otros examenes colaterales que eventualmente se pueden efectuar son:
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Tabla 3 - Status epilepticus. Algoritmo terapéutico |
En medicina humana se evalúa también la cantidad de plomo presente en los cabellos, pero no es posible hacer lo mismo con el pelo de los animales, probablemente por sus diferentes características de crecimiento.
Terapia
En primer lugar, es necesario asegurarse de que la fuente de plomo no esté presente en el interior del organismo en forma de cuerpo extraño intestinal. En este caso es necesario remover el objeto lo más rápidamente posible con terapias médicas (lavativas y eméticas) o quirúrgicas. El sulfato de magnesio (sal de Epsom) y el sulfato de sodio (sal de Glauber) ambos favorecen la evacuación y dan lugar a la formación de una sal insoluble no absorbible, el sulfato de plomo.
La terapia específica consiste en la suministración durante 4-7 días (a menudo 5) de un agente quelante como el ácido disódico (CaNa2EDTA) con la misma modalidad usada para el test urinario (75-110 mg/kg al día, diluido en glucosa al 5% a la concentración de 10 mg/ml y subdividido en 4 dosis subcutáneas cada 6 horas). Concentraciones más altas pueden provocar dolores en el punto de inoculación. El saturnismo decae velozmente en las primeras 72 horas, después se estabiliza y puede también aumentar ligeramente, por lo que la eficacia de la terapia se puede contrastar con seguridad sólo después de 10-14 días desde su inicio. Si la concentración permanece alta, es aconsejable repetirla, examinando de nuevo la posibilidad de que la fuente tóxica esté todavía en el interior del organismo o suponiendo una posible reintoxicación. Algunos autores aconsejan hacer siempre dos ciclos de terapia si los valores de partida son superiores a 100 mg/dl. En todo caso es necesario alternar 5 días de terapia con 5 días de suspensión, por lo que respecta al efecto quelante del CaNa2EDTA se podría explicar debido al zinc contenido en las células epitaliales, que favorecería un crecimiento alterado. Por este motivo puede ser necesario añadir zinc en la dieta, en dosis de 2 mg/kg. El factor tiempo es importante en una terapia quelante, dado que el fármaco es más eficaz en la prevención de la inhibición de la enzima que en su reactivación. Si es posible intervenir con una cierta rapidez, son probable notables mejorías en las 24-48 horas sucesivas. Cuando se utiliza el CaNa2EDTA es necesario siempre suministrar abundantes fluidos al animal y controlar la funcionalidad renal. Además la repentina movilización del plomo, que tiene lugar durante la terapia quelante, puede elevar repentinamente su concentración hemática con peligro para la vida del animal, que debe ser continuamente monitorizado. Se puede también recurrir, en el caso de que el animal no se recupere, a una terapia por vía oral, a base de D-Penicilamina (33-110 mg/kg al día, según la tolerancia, divididos en 2, 3 ó 4 suministros). El fármaco se debe suministrar con el estómago vacío (30 minutos antes de la comida) durante dos períodos de siete días, distanciados por una semana de suspensión. Una terapia contemporánea antiemética puede ser necesaria en caso de vómito; en tal caso el antiemético se debe suministrar 30-60´antes de la D-Penicilamina. Puede ser peligroso usar este fármaco si existe la posibilidad de que el plomo esté todavía presente en el área intestinal, puesto que se podría favorecer su absorción.
El Dimercaprolo o British Anti-Lewisite (BAL) no se suele utilizar en los animales intoxicados con plomo, aunque puede serlo en los casos graves, en unión al CaNa2EDTA. Tiene también una acción quelante gracias a sus grupos sulfídricos. La dosificación es igual a 2,5-5 mg/kg: cada 4 horas los primeros dos días de terapia, cada 8 horas el tercer día y cada 12 horas en los diez días sucesivos. La primera dosis de BAL debería suministrarse al menos 4 horas antes de la primera dosis de CaNa2EDTA. El BAL es más eficaz que el CaNa2EDTA en la remoción del plomo de los tejidos blandos, como el cerebelo, acelera la acción del CaNa2EDTA a nivel eritrocitario y óseo, en fin permite reducir la dosificación. Además es el fármaco elegido para animales con problemas renales, aunque sea potencialmente nefrotóxico, ya que se excreta principalmente con la bilis.
El ácido 2,3-dimercaptosucínico (DMSA) se utiliza mucho en Europa y Asia en medicina humana, especialmente en los casos de emergencia. Se suministra por vía oral, es menos tóxico que el BAL y, a diferencia de la D-Penicilamina, no aumenta la absorción intestinal del plomo. No tenemos conocimiento de experimentación en medicina veterinaria.
El diazepam es el fármaco elegido en primer lugar en caso de crisis repetidas o de status epilepticus, ya que, sin embargo no es tan eficaz como el fenobarbital en el control de las convulsiones secundarias a estados tóxicos, carece prácticamente de efectos colaterales, por lo cual se puede suministrar repetidamente en caso de necesidad. Está indicado tanto por vía endovenosa como por vía rectal con la intención de prevenir la crisis cuando existen signos premonitorios, crisis en curso, para intentar reducir su duración e intensidad.
El mejor fármaco para el control de las crisis convulsivas de los animales domésticos es el fenobarbital. Además de la vía endovenosa para el control de las crisis repetidas y sucesivas, se utiliza también para instaurar una terapia oral en los períodos sucesivos para evitar posibles recaídas. Está indicado por su escasa toxicidad, en relación con otros anticonvulsivos, y por su bajo costo. Además es un anticonvulsivo seguro para el gato, especie en la que la primidona está contraindicado. El fenobarbital posee efectos anticonvulsivos como la mayor parte de los barbitúricos, pero es el único que se puede usar en clínica porque los manifiesta a dosis no hipnóticas. Otra ventaja es la vasta gama de dosificaciones y formulaciones (comprimidos, elixir) en los que se encuentra disponible para terapia oral. Cuanto más se prolongue la terapia en el tiempo, más diluida debe ser la suspensión. Algunas veces también el fenobarbital se muestra incapaz de controlar la crisis, no queda otra alternativa que la anestesia. El fármaco más adecuado en estos casos es el pentobarbital que actúa disminuyendo la actividad neuronal y el flujo hemático cerebral.
Finalmente, es importante recordar que, a diferencia de todos los fármacos mencionados, las fenotiacinas (promacina, acepromacina) disminuyen el umbral epiletógeno y son, en consecuencia, absolutamente contraindicadas en estos casos.
Pronósticos
La forma aguda depende obviamente de la cantidad de plomo ingerida, pero si el diagnóstico es precoz y se establece con rapidez una correcta terapia el pronóstico es favorable. Naturalmente en el caso de sintomatología severa, con convulsiones, "status epilepticus", edema y hemorragias cerebrales, el pronóstico siempre es más reservado dada las posibilidades de alteraciones estructurales permanentes. Exámenes neurológicos periódicos, electroencefalogramas y exámenes del líquido cefalorraquídeo pueden explicar la posible recuperación del animal. En los estados crónicos, el pronóstico de la polineuropatía es de difícil formulación. Especialmente en los animales jóvenes, se pueden instaurar como formas de compensación, aunque no posibilitan el retorno a la normalidad, permiten al cachorro una vida plenamente aceptable.
Conclusiones
Tanto en las intoxicaciones agudas como en las crónicas el problema es ¿cuándo se puede sospechar que se trata de una intoxicación por plomo?. Excepto en los casos raros en los que la anamnesis ayuda especialmente, la posibilidad de diagnosticar exactamente estos tipos de intoxicación resulta para el clínico un desafío.
La aparición de síntomas gastrointestinales en sujetos con crisis convulsivas debe inducir a considerar que nos encontramos ante una intoxicación exógena, por lo que resulta aconsejable profundizar al máximo desde el inicio en la obtención de datos anamnésicos en este sentido, junto al screening hematológico de base, uno de los exámenes al que nos hemos referido en la primera parte para el diagnóstico del envenenamiento por plomo.
Debido al uso cada vez más limitado de este metal por parte de la industria, las intoxicaciones por plomo pueden correr el peligro de formar parte de "las patologías olvidadas" que no se integran en los diagnósticos diferenciales y que, en consecuencia, no sean diagnosticadas. Sin embargo, en particulares ambientes, como basureros y casas viejas, la presencia del plomo constituye todavía un peligro real que debe ser tenido siempre en consideración por parte del veterinario, especialmente en los casos con síndromes convulsivos y cambios de comportamientos que surjan de forma brusca e imprevista.
(*)Obbietivi & Documenti Veterinari n.7/8 - 1996
Traducción: Lic. Ana Bretón
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