RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

M. V. Adrián A. Rohr (*)

La ruptura diafragmática consiste en el desgarro de dicho músculo, ocasionada por un traumatismo, como por ejemplo: caídas de altura, traumatismos automovilísticos, mordeduras de perros grandes, patadas, etc..

La falta de integridad en el diafragma no produce sintomatología por sí sola, hay pacientes que manifiestan signos clínicos inmediatamente o a corto plazo, pero otros pueden presentar signos meses o años después, inclusive puede ser un hallazgo radiográfico en pacientes asintomáticos. En base a lo anterior podemos dividir a las rupturas de diafragma en:

1. Agudas
2. Crónicas

FISIOPATOLOGÍA DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA AGUDA

La fisiopatología de estos pacientes es muy compleja y variable, dependiendo del grado de traumatismo y las lesiones que el mismo haya ocasionado; así podemos tener:

• Secuestro visceral: el pasaje de las vísceras abdominales al tórax ocasiona:

1. Ocupación: éste es uno de los componentes principales en las rupturas diafragmáticas que ocasiona sintomatología tanto en las ruptura agudas como en las crónicas, el pasaje de la vísceras abdominales al tórax, disminuye el espacio funcional de la cavidad torácica, limitando la expansión pulmonar y provocando atelectasia de los mismos. Esto lleva a una menor ventilación y a alteraciones en la relación ventilación-perfusión.

2. Efusión: La efusión se produce generalmente por alteraciones en el retorno venoso de las vísceras traslocadas, lo que altera el equilibrio hidrostático generándose un trasudado.

3. Acúmulo de gas: el acúmulo de gas en el estómago o el intestino atrapado en el tórax puede generar una insuficiencia respiratoria severa por ocupación pudiendo llegar a constituir una urgencia quirúrgica.

4. Compromiso del tránsito gastrointestinal (Incarceración): la compresión de las vísceras abdominales puede provocar un cuadro de tipo obstructivo al impedir el normal pasaje del contenido gastrointestinal, produciendo en este caso sintomatología digestiva, dependiendo la misma del nivel, gravedad y tiempo de la obstrucción.

5. Compromiso vascular (Estrangulación): La estrangulación se pude producir tanto en las víscera huecas, como en las parenquimatosas (hígado y bazo); y se produce cuando el grado de compresión llega a un punto donde provoca compromiso del aporte sanguíneo, con la consecuente isquemia. manifestándose a través de un cuadro de abdomen agudo con signos de toxemia y/o shock endotóxico.

• Disminución de la presión pleural negativa: provoca una menor expansión pulmonar y la imposibilidad de disminuir la atelectasia mediante los suspiros
• Fracturas costales: las misma producen un intenso dolor con disminución del volumen tidal y por ende de la ventilación, Las fracturas costales también pueden ocasionar lesiones pulmonares perforantes y neumotórax y en el caso de fracturas múltiples podemos tener un tórax flotante con aleteo torácico (respiración paradojal)
• Colecta pleural: Como ya mencionamos anteriormente se puede producir un trasudado, pero también podemos tener hemotórax, (ya sea por hemorragia torácica y/o abdominal) y neumotórax.

• Contusión pulmonar: La contusión del parénquima pulmonar ocasiona hemorragia, edema y atelectasia disminuyendo la ventilación y alterando la relación ventilación-perfusión, y la membrana alvéolo-capilar.

• Otras lesiones ocasionadas por el trauma: Según el tipo de traumatismo y los órganos, aparatos y sistemas afectados por el mismo, tendremos sobreagregada la fisiopatología de dichas lesiones.

FISIOPATOLOGÍA DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA CRÓNICA

La fisiopatología de la ruptura diafragmática crónica, es más sencilla, ya que carece de los componentes del trauma agudo, dado que el mismo ya se ha resuelto

• Disminución de la presión pleural negativa
• Secuestro visceral

Ocupación

Efusión

Acúmulo de gas

Compromiso del tránsito gastrointestinal (incarceración)

Compromiso vascular (estrangulación)

En la fisiopatología de la ruptura diafragmática crónica hay un punto muy importante que es el Edema Pulmonar Por Reexpansión, que se produce por la reexpansión de los pulmones luego de la corrección quirúrgica de la misma, en ella intervienen varios factores:

ü La presión positiva ocasionada por la ventilación a presión positiva intermitente incrementa la permeabilidad vascular

ü La atelectasia crónica provoca

ü Disrupción de la integridad capilar

§ Incremento de la permeabilidad capilar

ü Disminución de las enzimas superóxido dismutasa y citocromo oxidasa mitocondrial, las que son responsables de neutralizar los radicales superóxido

ü Colapso vascular

ü Anoxia local

ü La reoxigenación provoca la liberación de radicales superóxido que incrementan la permeabilidad capilar

SIGNOS CLÍNICOS DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA AGUDA

Las principales manifestaciones de la ruptura de diafragma aguda son:

Disnea

Shock

Dolor

Otros según lesiones concurrentes

SIGNOS CLÍNICOS DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA CRÓNICA

Las manifestaciones de la ruptura diafragmática crónica son:

Disnea

Intolerancia al ejercicio

Anorexia

Depresión

Vómito

Diarrea

Pérdida de peso

Dolor posprandial

EXAMEN CLINICO

Al examen clínico podemos encontrar diversos signos clínicos:

Mucosas pálidas, grises o cianóticas

TLLC aumentado,

FR aumentada,

FC aumentada

Auscultación

Atenuación sonidos pulmonares y cardíacos

Arritmias

Borborigmos

Percusión matidez o hiperresonacia

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

Radiografía

Rx Simple: Hay una serie de cambios que se pueden apreciar en las Rx simples, éstos son:

• Pérdida de la línea diafragmática (Fotos 1, 1b, 2, 2a y 3)
• Pérdida de la silueta cardíaca (Fotos 1, 1b, 2, 2a y 3)
• Desplazamiento dorsal o lateral de los campos pulmonares (Fotos 1 y 3)
• Gas (estómago o intestinos) (Fotos 1, 1b, 2 y 2a)
• Efusión pleural (Fotos 2 y 2a)

Foto 1

Foto 1a

Foto 2

Foto 2a

Foto 3

Contraste gastrointestinal: Cuando existen dudas diagnósticas si las vísceras que se encuentran en el tórax son el estómago o los intestinos es de gran ayuda la realización de un tránsito gastrointestinal con bario, revelando la presencia intratorácica de dichos órganos.

Celiografía de contraste: Si persisten la dudas, podemos realizar una celiografía contrastada mediante la inyección intraperitoneal de 1,1 ml/kg, de un medio de contraste iodado (si hay colecta duplicar la dosis), rotando al paciente e inclinándolo, para facilitar la difusión craneal del mismo antes de realizar la radiografía. Hay que tener en cuenta que este estudio puede dar falsos negativos.

Ecografía: Mediante la ecografía, podemos visualizar la disrupción en la línea diafragmática, como también ver desplazamientos del hígado y/o del bazo

Laboratorio; Si bien el laboratorio no aporta datos acerca de la ruptura diafragmática, es fundamental para realizar una evaluación completa del paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

· Efusión pleural

· Neumotórax

· Neumonía

· Hernia Peritoneo pericárdica

· Hernias hiatales

· Otras patologías con sintomatología GI o respiratoria

MANEJO DE PACIENTES CON RUPTURA DIAFRAGMÁTICA(CUADRO 1):

(*)Para lograr un manejo efectivo en trauma reciente es imprescindible:

ü Diagnóstico rápido

ü Monitoreo

ü Tratamiento

Estos 3 pasos deben realizarse simultáneamente

Examen inicial Fase I de inspección primarias (pantallazo)

ü Visualización a distancia

ü Acercamiento desde adelante

ü Examen de boca, nariz

ü Palpación cara, nariz, cráneo y cuello

ü Auscultaxión laringe y tráquea

ü Inspección-palpación, auscultación, percusión tórax

ü Palpación pulsos en los miembros

ü Rápida observación y palpación de columna, abdomen y miembros

ü Clasificación

Clase I: Tratamiento inmediato

Animales inconscientes

Fallo cardiorrespiratorio

Obstrucción de la vía aérea

Clase II: Tratamientos en la primera hora

Politraumatizados

Hemorrágicos

Shock

Clase III: A tratar en las horas siguientes

Fracturas expuestas

Quemaduras

Heridas abiertas

Heridas que penetran cavidades

Clase IV: Tratar después de las primeras 24 hs

DURANTE ESTA FASE SE DEBE

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

Sonidos

Palpación

Inspección

Interrupción de la vía aérea

Succión - remoción cuerpos extraños

Cateterización de la tráquea

Intubación

Evaluar la respiración

Ventilación adecuada

Color mucosas

Auscultación - palpación

Severo distress respiratorio

Suplementar O₂ y/o toracocentesis inmediata

Evaluar el aparato cardiocirculatorio

Corazón

Frecuencia

Ritmo

Mucosas aparentes

Color mucosas

Humedad

T.LL.C

Pulso: (femoral , metatarsiano, carotídeo)

Presencia

Frecuencia

Ritmo

Calidad

Temperatura

Central

Periferica

Tener en cuenta que el taponamiento cardíaco y las arritmias ventriculares pueden NO ser evidentes a la inspección primaria

· CONDICIONES TRAUMÁTICAS ESPECÍFICAS QUE REQUIEREN ATENCIÓN INMEDIATA

Bloqueo o ruptura de las vías aéreas

Neumotórax hipertensivo

Hemorragias catastróficas

Shock traumático severo

Contusión pulmonar severa

Coma por trauma encefálico

Arresto cardíaco traumático

Taponamiento cardíaco por hemopericardio

• MANIOBRAS DE RESUCITACIÓN SIMULTÁNEAS

Control de hemorragias por presión directa

Reposición inmediata

Coloides

Soluciones hipertónicas

Transfusión sangre entera

Catéteres IV grueso

V. yugular

2 v. Cefálicas

No olvidar toma de muestra

Oxigenoterapia

Evaluar SNC

Nivel de conciencia (pantallazo)

Grado de disfunción neurológica

Cabeza

Cuello

Columna

Abdomen

Extremidades

Hay evidencias de trauma específico del S.N.C.

Desplazamiento columna

Pupilas

Fracturas obvias

• INSPECCIÓN SECUNDARIA POST RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

Historia detallada

Examen físico cuidadoso (=orden inspección primaria)

Sistema respiratorio

Disfunciones severas pueden NO ser aparentes al principio y comprometer más tarde la vida del paciente

Sistema cardiovascular

Igual que el respiratorio, puede haber complicaciones que tarden en manifestarse

E.C.G. atención al trauma romo cerrado

Llevar planilla con datos y gráficos para controlar tendencia

Abdomen

Visualización

Palpación

Auscultación

Percusión

Paracentesis

Lavaje peritoneal diagnóstico

Cateterización vesical

Reexaminar al paciente a intervalos regulares desde la nariz a la cola

Concluida la inspección secundaria

Prioridades médicas

Prioridades quirúrgicas

Hasta aquí es el Soporte Básico del Paciente Traumatizado

ANESTESIA PARA LA CORRECCCIÓN DE LA RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

Hay una serie de puntos a tener en cuenta para el manejo de la ruptura diafragmática:

• Pemedicación: Es importante tener en cuenta que muchos de estos pacientes pueden estar compensando su déficit respiratorio con taquipnea y un trabajo muscular considerable, por lo que a veces la sedación puede ser sumamente peligrosa, pero por otro lado sabemos que hay gatos muy estresables o muy agresivos, a los que es imposible manejar sin una premedicación adecuada. Por lo tanto, aquellos pacientes a los que se les pueda poner un catéter EV, sin forcejeos, no se los debe premedicar. En caso contrario se realizará una premedicación, a los fines de lograr una sujección química, con la salvedad de que el paciente debe ser monitorizado permanentemente para actuar en consecuencia si se descompensa.

• ¿Oxigenación previa a la inducción?: En éstos casos siem