LAS
REACCIONES POST VACUNALES (RePoVa): ACTUALIZACIÓN
Caparrós, Esteban; Gómez, Nélida, Dr. En M.V.
Introducción:
Cuando se aplica una vacuna,
la intención es provocar en un individuo una reacción inmune que lo proteja de una
determinada enfermedad. Las vacunas son productos biológicos y constituyen una
valiosa herramienta en la lucha contra las enfermedades infecciosas. Así como
los medicamentos pueden tener efectos colaterales, las vacunas también pueden
producir reacciones que no son las esperadas, pero en un bajísimo porcentaje de
casos. La intención de esta actualización se orienta hacia la divulgación de
dichos efectos a fin de que se comprendan sus mecanismos y la mejor manera de
minimizarlos.
Las reacciones post-vacunales pueden ser inmunológicas y no
inmunológicas:
REACCIONES INMUNOLÓGICAS
Las RePoVa
de tipo inmunológico se clasifican como reacciones de hipersensibilidad de tipo
I, II, III y IV.
A) HIPERSENSIBILIDAD TIPO I
Se trata de una interacción entre la Ig E y la desgranulación de
basófilos y células cebadas con liberación de heparina, factores
quimiotácticos, prostaglandinas, histamina y otras aminas vasoactivas.
La anafilaxia puede presentarse con cualquier vacuna, se relaciona más
con adyuvantes o con vacunas multivalentes que contienen gran cantidad de
proteínas extrañas (por ej. vacuna inactivada contra rabia, coronavirus canino;
vacuna de leucemia felina y bacterina de leptospirosis) Por eso es una práctica
recomendada evitar dar éste tipo de vacunas a animales menores de 3 meses.
Se ha observado en la preparación de vacunas por medio de cultivo de
células utilizando suero bovino que tiene gran cantidad de proteínas extrañas.
Al comenzar a utilizar vacunas inactivadas y coadyuvantes para la rabia
se incrementó el problema de Hipersensibilidad tipo I principalmente en GATOS,
(por ejemplo vacunas para enfermedad respiratoria felina, FPV, infección FeLV).
Un dato interesante es la observación de una tasa elevada de perros
Salchicha mini con problemas de RePoVa. En nuestro país no es muy frecuente esta raza, pero al momento de
realizar una vacunación a los mencionados pacientes deberíamos tomar nuestras
precauciones.
SIGNOS CLÍNICOS EN CANINOS
ü edema facial
ü prurito
ü shock hipovolémico
ü debilidad
ü disnea
ü
diarrea
SIGNOS CLÍNICOS EN FELINOS ( se presentan desde minutos a horas post vacunación)
ü vómitos
ü diarrea (acuosa Øhemorrágica; puede permanecer varios
días)
ü Sufrimiento respiratorio,
hemoptisisè muerte
shock
anafiláctico
ü disnea
ü cianosis
ü prurito facial
ü salivación
¿QUÉ HACER ANTE UNA RePoVa
INMUNOLÓGICO DE TIPO I?
Es variable según el caso. Podemos estar ante un paciente en estado de shock (urgencia); un paciente con antecedentes de alergia a medicamentos o atópico (prevención) o un paciente sin ningún tipo de antecedentes que viene a ser vacunado por vez primera y que puede transformarse rápidamente en una urgencia.
Ante una urgencia administrar:
-
Adrenalina 0,2 cc
(1:10.000) para la administración EV
-
Glucocorticoides sistémicos
(dexametasona 1 mg/kg.)
Si el paciente tiene antecedentes:
ü
si conocemos a qué vacuna
responde mal; cambiarla por otra de una marca diferente.
ü
hacer prueba intradérmica
(0,1 cc intradérmica, control con solución fisiológica y heparina) en cara medial
posterior del muslo.
ü
utilizar vacunas con menor
cantidad de coadyuvantes (VVM).
ü
emplear otras vías de
administración.
ü
se pueden dar
antihistamínicos previo a la vacunación (tener en cuenta que algunos pacientes
pueden ser alérgicos a la difenhidramina).
ü
en perros atópicos, se
comprobó que no reaccionan mal a la vacuna, si la vacunación se realiza fuera
de la época de crisis alérgica (invierno, para evitar estímulos primaverales:
polen)
Si el paciente no tiene antecedentes:
ü luego
de hacer un examen clínico general (no olvidar que vacunar no es inyectar una
vacuna, sino saber a que individuo se la administro y comprobar que está apto
para recibirla). Del mismo modo, tratar de adecuar el plan de vacunación a las características individuales.
ü
indicar al dueño del paciente
que lo tenga dentro de la casa por espacio de una hora y si fuera posible
durante todo el día vigilado.
ü
al aplicar la vacuna aspirar
para evitar haber ingresado en una vena
ü
algunos laboratorios del
país, utilizan la misma vacuna que nosotros luego aplicamos IM o SC por vía
intranasal para probar su efectividad contra el distemper canino.
B)
HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO II
Se trata de una reacción autoinmunitaria que provoca lesión celular. La
observación de este tipo de hipersensibilidad se da generalmente después de
vacunar con productos a virus vivo modificado (VVM). Esta reacción implica
unión de Anticuerpo a la célula huésped con o sin complemento y daño
subsecuente.
Se han reportado casos de aparición de anemia hemolítica autoinmune (AHAI)
y de anemias no regenerativas posterior a la vacunación contra parvovirus
canino, el mecanismo se orienta contra los G. Rojos y contra sus precursores en
anemias arregenerativas.
Una cuarta parte de caninos vacunados contra parvovirosis fue reportado
al mes siguiente con una AHAI.
Los SIGNOS CLÍNICOS hacen pensar en cualquier desorden hematológico con la circunstancia agravante de encontrar
mortalidad mayor que en otros animales afectados por otro tipo de anemias; los resultados de los métodos
complementarios muestran:
ü recuentos menores de plaquetas
ü mayor tendencia a la hemólisis
intravascular
ü microaglutinación espontánea
Se presume un mecanismo de formación de autoanticuerpos o activación del
sistema inmunitario para destruir glóbulos rojos con autoanticuerpos de
superficie preexistentes.
También se reporta trombocitopenia transitoria en vacunas a VVM
combinadas. La misma es leve y subclínica (> a 100.000 y < a 200.000
plaquetas/µl) y en ninguno de los casos se altera la funcionalidad plaquetaria
, pero sí el número.
C)
HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO III
La reacción de hipersensibilidad de tipo III se relaciona con la
formación y depósito de complejos inmunes. Es, por ejemplo, la que causaba en una época la uveítis anterior luego de
la aplicación de vacuna contra hepatitis infecciosa canina, utilizando el
adenovirus canino tipo 1 (llamado “ojo azul”). Hoy en día se usa el tipo CAV-2
que evita esta formación de complejo antígeno anticuerpo dentro del ojo. Este
proceso se resolvía de manera espontánea si no ocurría glaucoma como
complicación.
Este tipo de hipersensibilidad sigue cobrando sus víctimas porque
provoca alteración en el espesor de microvasos de estructuras tales como el
glomérulo renal; en articulaciones o en el ya mencionado tracto uveal.
Esta RePoVa está más relacionada con una inmunización pasiva
(aplicación de grandes cantidades de suero hiperinmune o en las prácticas de
inmunoterapia, que no se realiza de rutina en pequeños animales en nuestro
medio.
D) HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO IV
Este tipo de reacción posvacunal es la que se da más frecuentemente en
felinos en el sitio local de vacunación. La lesión es un granuloma exudativo. En otra época aparecía la
encefalitis por la aplicación de vacuna antirrábica, principalmente en los
humanos. Otra manifestación la presenta la inmunoterapia (práctica, vuelvo a
repetir, poco utilizada en nuestro medio) con productos como paredes de
bacterias (pseudomonas, micobacterium) para estimular las defensas del
paciente. Green describe una polirradiculoneuritis similar a la provocada por
la mordedura de mapaches a caninos, y que es una RePoVa provocada por la
inclusión de mielina en la preparación de vacuna antirrábica. En la preparación
de estas vacunas se usan ratones lactantes recién nacidos, que no tienen
mielina en el SNC. Aparentemente un lote de vacuna en USA provocó
polirradiculoneuritis en caninos 2 semanas después de ser vacunados contra la rabia. Se supone que la falla estuvo en
usar ratones de mayor edad, o mielina de nervios periféricos en forma
inadvertida.
REACCIONES NO-NMUNOLÓGICAS
A) REACCIONES LOCALES
Es tal vez la RePoVa más común que se nos presenta
en la clínica diaria, la que menos complicaciones nos trae, pero quizá la que
peor nos hace quedar. Generalmente el dueño lo percibe “mucho tiempo después”
de la aplicación de la vacuna, cuando el tejido subyacente tiene un tamaño
“palpable”. Es difícil hacerle entender al dueño que tiene relación con la
vacuna que se le colocó hace mas de 2 ó 3 semanas. En ciertas ocasiones suele
presentarse en 30 minutos y hasta una semana posterior a la aplicación.
Si la manifestación en el sitio de vacunación ocurriera en un tiempo
mayor al de 2 ó 3 meses, se sugiere hacer una punción con aguja fina, para
descartar la presencia de una neoplasia. Cabe aclarar que la aplicación de un
producto inyectable por la vía subcutánea también puede dar una reacción
similar, por lo tanto es recomendable hacer una buena anamnesis sobre cualquier
aplicación en la zona de la parrilla costal que haya recibido el paciente en
las últimas 2 ó 3 semanas.
SIGNOS CLÍNICOS
ü Irritación local
ü dolor
ü eritema
ü tumefacción
ü
absceso
B) CONTAMINACIÓN
Esta RePoVa puede llegar a presentarse al utilizar frascos multidosis.
Es igualmente difícil que ello ocurra utilizando agujas estériles, pero sí es
cierto que dicha contaminación puede estar dada por la entrada al envase a
través de la contaminación del tapón de goma que por supuesto está expuesto a
contaminantes del medio ambiente cada vez que este se saca de la heladera y se
manipula. También es cierto que las Pseudomonas y los hongos pueden permanecer
viables a bajas temperaturas, de manera que los conservamos en la heladera y
los inoculamos cada vez que utilizamos el frasco.
No puede ser descartada la contaminación que inadvertidamente hiciera el
laboratorio fabricante de la vacuna (aunque esta fuera monodosis) y que puede
provocar no solo una reacción local sino sistémica, como ha ocurrido en perros inoculados con vacuna multivalente
inadvertidamente contaminada con el virus BTV (productora de la enfermedad de
la lengua azul de los bovinos).
C) REACCIONES GRANULOMATOSAS CUTÁNEAS FOCALES
Esta RePoVa es producto de la inclusión de coadyuvantes que
estimulan una respuesta inflamatoria sostenida. La imagen es de nódulos firmes
dérmicos o intradérmicos, involucionan de 2 a 6 semanas.
La lesión granulomatosa microscópicamente revela vasculitis no
supurativa, una típica necrosis central con macrófagos periféricos y numero
variable de linfocitos, células plasmáticas y eosinófilos. Una complicación de
esta RePoVa
es la perpetuación de la reacción porque los macrófagos engloban al antígeno y
lo transportan más allá de la zona de lesión, de esta manera cuando se produce
un nuevo estímulo con idéntica vacuna puede dar un tipo de RePoVa inmunológica
(hipersensibilidad tipo I).
D) SARCOMAS EN EL SITIO DE INOCULACIÓN
El principal problema de esta RePoVa la padecen los gatos, y rara
vez se da en perros. De las vacunas en el mercado las candidatas a presentar
sarcomas son la vacuna antirrábica y la de Leucemia felina. Hay trabajos que
apuntan hacia el coadyuvante como factor desencadenante del sarcoma. Por ahora hay datos
estadísticos que asocian el sarcoma con estas vacunas pero se desconoce aún
cual es el mecanismo. Debe recordarse también la aparición de sarcomas
intraoculares luego de la inyección intravítrea de Gentamicina para provocar la
disminución del tamaño del globo ocular en los felinos con glaucoma.
La presentación de tumor en el sitio de vacunación puede ser de 3 meses
a 3 años y medio.
Es importante resaltar que el sitio de inoculación juega un papel
importante en este tipo de RePoVa, no porque “impida” la
presentación del sarcoma posvacunal, sino porque las consecuencias de dicho
sarcoma se pueden corregir. Por ejemplo ante la vacunación SC en parrilla
costal nos encontramos con la presencia de un sarcoma mas complicado para
extirpar. Se sugiere como lugares de
aplicación en los gatos al miembro posterior derecho para la aplicación de
vacuna Antirrábica y el miembro posterior izquierdo para la vacuna de Leucemia.
Siempre la aplicación sobre un miembro nos dará mayores posibilidades
para la escisión de una masa tumoral o la amputación del miembro, que si el
sarcoma se encontrara en parrilla costal.
E) ENFERMEDAD SISTÉMICA
Esta RePoVa se refiere principalmente a las vacunas que tienen
fracciones virales vivas modificadas y se ha observado ante la inoculación
errónea de una vacuna intranasal , mal aplicada por vía subcutánea.
SIGNOS CLÍNICOS
ü letargo
ü debilidad
ü anorexia
ü rigidez
ü dolor y tumefacción en el sitio de
inoculación
ü pirexia
ü vómitos
ü alteración hepática
En la mayoría de los casos que se presentan, no hay tratamiento específico
que realizar. El paciente suele ir recuperándose en pocas horas tratando la
sintomatología. En un caso de una perra Fox Terrier de pelo duro se realizó un
tratamiento intensivo y sus valores de hepatograma nunca más dieron normale,s
presentando una imagen ecográfica de hígado pequeño.
F) COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
La principal causa de esta RePoVa
es la inoculación de vacuna a virus vivo modificado de vacuna antirrábica y se
presenta tanto en caninos como en felinos.
A pesar de ser un cuadro progresivo, angustiante para los dueños y para
el propio paciente, con una evolución lenta, comienza una parálisis ascendente
entre los 7 a 21 días pos inoculación. En caninos se observó que la remisión es
total hasta después de los dos meses y medio.
En gatos el cuadro se manifestó con lesión de la motoneurona inferior,
dando parálisis flácida.
Un problema neurológico que no
debemos pasar por alto es el que presentan los gatitos, cuando su madre
es vacunada en período de gestación, su camada va a nacer con severo cuadro
neurológico, hipoplasia cerebelar y hasta degeneración de los hemisferios
cerebrales. Por eso se recomienda no vacunar inmediatamente a un gato hembra
recién recogido de la calle, el motivo principal es que puede estar preñada y
el segundo es que puede estar incubando la enfermedad. Lo concreto es que con
la vacunación de las hembras preñadas, se puede provocar aborto,
inmunotolerancia, malformaciones, muerte peripartal, según el momento de la
gestación en que se ha vacunado. Del mismo modo y de manera preventiva hay que
evitar vacunar a los gatitos o cachorros con la vacuna de parvovirus viva
modificada (felina y canina respectivamente) para evitar el contagio, así como
ser sumamente cuidadosos en el manejo; por ejemplo el purgado de la jeringa
puede vehiculizar partículas que penetrarían por vía nasal si se hace cerca del
animal e igualmente el permitir que el animal se lama la zona de aplicación
pudiendo penetrar por la misma vía parte del reflujo de la vacuna aplicada en
el flanco.
G) AFECCIONES ARTICULARES EN CANINOS Y FELINOS
Es común en gatos la presentación de una cojera a los 21 días de la
vacunación. Un colega de Gran Bretaña ha reportado 81 casos de poliartritis.
En nuestro medio es común el comentario
de algunos gatos que presentan renquera,
y en el peor de los casos la abscedación del linfonódulo de drenaje
linfático. Se considera como principal causal de este tipo de RePoVa
a la vacuna de calicivirus, pudiendo hasta dar sintomatología específica como
lo son las úlceras bucales, e inespecifica como lo es la hipertermia y el
decaimiento.
En algunas razas de perros grandes se ha observado la presentación de
osteodistrofia hipertrófica (ODH) como RePoVa luego de 21 días de la
aplicación de la vacuna a virus vivo modificado del distemper canino.
SIGNOS CLÍNICOS EN CANINOS
ü fiebre
ü inflamación de miembros
ü linfoadenomegalia
ü diarrea
ü piodermia
ü úlceras en la boca
ü tos
ü imagen radiográfica de osteodistrofia
hipertrófica (ODH)
El cuadro articular revierte con la utilización de corticoides
sistémicos aplicando la terapia de disminución gradual (prednisolona), y el
tratamiento de los desórdenes generales con antibióticos, antitusígenos y
antipiréticos.
Una mención especial merece el “Akita Inu”, una raza de avance en
nuestro país. El Akita es la única raza canina en la que se ha comprobado que
padece poliartritis inmunomediada por revacunaciones.
SIGNOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO EN EL AKITA
ü fiebre
ü dolor articular
ü leucocitosis neutrofílica
ü anemia no regenerativa
ü enzimas hepáticas y CPK elevadas
ü hiperazoemia
ü poliartritis purulenta aseptica
ü amiloidosis
ü Insuficiencia renal
El tratamiento es paliativo y lleva muchas veces a un
hiperadrenocorticismo iatrogénico y en casos severos está contemplada la
eutanasia.
H) INTERFERENCIA CON LOS ANTICUERPOS MATERNOS
Es quizá la RePoVa que a nadie le importa, la que se nos pasa inadvertida
porque en lo inmediato no nos da ningún signo, y a la hora de “justificar” el
fracaso de la vacuna siempre se tienen las palabras a la medida justa, por lo
que uno puede hablar de:
ü se alteró la cadena de frío.
ü idiosincrasia del paciente.
ü te lo vendieron y ya la estaba
incubando.
ü un lote de vacuna que no cubría bien.
ü
tal vez estuvo
en contacto con el virus antes de que la vacuna lo haya protegido.
En realidad uno lo que hizo fue romper la protección calostral o anular los anticuerpos maternos y dejar sin protección al cachorro o gatito, pero lo grave no es que se neutralicen los anticuerpos maternos, sino que se neutralizan con la vacuna que supuestamente los debería proteger.
Por eso al iniciar un plan vacunal es fundamental saber que edad tiene
el paciente y recordar como decrecen las curvas de anticuerpos calostrales,
cual baja primero (moquillo) y cuál lo hace después (parvovirus).
I)
INTERFERENCIA
DE LA CIRUGÍA CON LA FORMACIÓN DE ANTICUERPOS
Es una creencia de las tantas que en el medio de la medicina veterinaria
toma fuerza de mandato, la de pensar en no vacunar a nuestros perros si van a
ser sometidos a una cirugía, porque la respuesta no va a ser satisfactoria. Lo
cierto es que la vacunación de caninos antes y después de la cirugía no induce
inmunosupresión severa, no potencializa la severidad o la concurrencia de una
enfermedad y asimismo una infección inaparente clínicamente no la torna
“visible” clínicamente.
.
BIBLIOGRAFÍA
Castellano,
C: Vacunación en los caninos.
Consideraciones acerca de un acto médico”.
Universidad Nacional de La Plata. Revista de medicina veterinaria, Vol
74 N° 2. 1993.-
Day, M. “Atlas en color de enfermedades inmunomediadas del
perro y el gato”. Editorial Grass. Abril 1999.-
Green, C.-
“Enfermedades infecciosas en perros y
gatos”. Mac Graw Hill,
2000 2a edición.
G.Y;
Ianconescu et al. “Bluetongue disease in dogs associated with
contaminated vaccine”. Akita, Departament of Pathology, Microbiology
and
Immunology, School of Veterinary Medicine, University of California,
Davis,
USA.
Veterinary Record. 1994, 134: 11, 283; 5 ref.-
Makkena,
Sreenu; Ramakrishna, O; Sreenu, M
“Anaphylaxis to
Adenomune-7 vaccination (dog)- a case report”.. Indian Veterinary
Journal.
1998, 75: 9, 826-826; 2 ref.
Miyamoto,
T; Taura, Y; et al. “Immunological responses after vaccination,
Pre and
post surgery in dogs”. Journal of Veterinary Medical Science. 1995,
57: 1,
29-32; 17 ref.-
Rosenthal,
R.C; Dworkis, A.S
“Incidence of and some factors affecting
adverse reactions to subcutaneously administered Leukocell”..
Departament of Medical Sciences. School of Veterinary Medicine.
University
of Wisconsin Madison, 2015 Linden West Drive, Madison, USA.
Journal of
the American Animal Hospital Association. 1990, 26: 3, 283-287;
16 ref.
Schrauwen,
E; van Ham, L. “Postvaccinal acute
polyradiculoneuritis in a young dog”. Progress in Veterinary Neurology. 1995,
6: 2, 68-70; 8 ref.-
Sharp,
N.J.H; Davis, B.J; et al.
“Hydranencephaly and cerebellar hypoplasia in two kittens attributed to
intrauterine parvovirus infection”. Journal of Comparative Pathology. 1999,
121: 1, 39-53; 36 ref.
Starr, R.M. “Reaction rate in cats vaccinated with a new
controlled titer
feline panleukopenia rhinotracheitis, calicivirus, chlamydia psittaci
vaccine”.
Cornell
Veterinarian. 1993, 83: 4, 311-323; 7 ref.-
Toshach,
K; Jackson, M.W; Dubielzing, R.R.
“Hepatocellular necrosis associated with the subcutaneous injection of an
intranasal Bordetella bronchiseptica-canine parainfluenza vaccine”. Journal of
the American Animal Hospital Association. 1997, 33:2, 126-128.