RADIOTERAPIA COMO TRATAMIENTO DEL CARCINOMA  DE CÉLULAS ESCAMOSAS FELINO

 

 

Soberano, M y col. *1

1 CRABA Centro de Radioterapia para Animales de Buenos Aires (ARG) <craba@craba.com.ar>

 

 

RADIATION THERAPY AS FELINE SQUAMOUS CELL CARCINOMA TREATMENT

 

Key Words: cats, radiation, therapy, tumors, brachytherapy

 

 

 

Palabras claves: gatos, radiación, terapia, tumores, braquiterapia.

 

Introducción

 

El carcinoma de células escamosas (CCE) es el tumor cutáneo más común de los gatos con regiones de piel y/o pelos parcial o totalmente despigmentadas. El 73% de los gatos con CCE eran de estas características en un trabajo publicado. Su curso clínico varía ampliamente y el factor pronóstico más importante es su estadio clínico. Según define la OMS, existen cuatro estadios, según sea el tamaño del tumor. Los CCE serán T1, T2 o T3 si el tamaño del tumor es de: menos de 2 cm, entre 2 y 5 cm o más de 5 cm (o invade el subcutis), respectivamente. Si el tumor invade el músculo, hueso o el cartílago será T4. En un trabajo sobre 90 gatos, el 17% fue T1, el 31% fue T2, el 37% fue T3 y el 15% restante fue T4. Los gatos con tumores pequeños (T1) alcanzan sobrevidas promedio de 53 meses, mientras que los T3 fueron controlados por  9 meses, en promedio. El CCE rara vez metastatiza, por ello es dable suponer la adición de otra terapia para mejorar el control local. 

 

Terapias disponibles para el CCE

 

La cirugía es el tratamiento de elección para los estadios iniciales. Los tumores pequeños pueden resecarse completamente; lo mismo ocurre para tumores más avanzados pero con localizaciones de fácil resección. Sin embargo, en la mayoría de las presentaciones es difícil de  lograr un adecuado control local. El estadio, la localización del tumor, el compromiso de estructuras complejas, entre otros puntos, hacen que la cirugía sea incompleta y los márgenes postoperatorios no se encuentren libres de tumor.

Han sido propuestas diversas terapias adyuvantes o neoadyuvantes para disminuir la probabilidad de recaídas locales. Podemos nombrar: la radioterapia externa, braquiterapia, quimioterapia, terapia fotodinámica , quimioterapia intralesional y el uso de agua deionizada(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7). Por motivos de espacio, desarrollaremos sólo los tratamientos locales para el CCE, es decir, la cirugía y/o la radioterapia/ braquiterapia. No obstante, las terapias nombradas pueden ser utilizadas dentro de la estrategia diseñada para cada caso.

 

Terapia radiante para el CCE: radioterapia externa y braquiterapia

 

Por definición, se denomina adecuado control local (ACL) de un tumor a la posibilidad de realizar una cirugía oncológica radical o una cirugía citorreductiva más radioterapia. Este concepto del año 1996, permitió la incorporación de las radiaciones como terapia adyuvante en Medicina Veterinaria.

En las localizaciones  de especial cuidado, como los párpado, podemos citorreducir el tumor con radiaciones (radioterapia  neoadyuvante) para luego operar al animal, con adecuados márgenes de resección.

Las radiaciones pueden provenir de un equipo que emite las ondas a distancia variable del tumor ( radioterapia externa o tele-lejos- terapia: terapia a distancia) o radiaciones que provengan de una fuente radioactiva que se localice dentro del tumor o en el lecho posquirúrgico (braqui- corta-terapia: terapia de corta distancia).

 

 

 

Foto 2: Cobalto 60: equipo fuente de cobalto 60

 

 

 

Foto 3: Ortovoltaje: equipo para radiación de rayos x de 300 Kv

 

 

La radioterapia externa nos permite tratar un volumen blanco de manera que,  cada punto del área reciba la misma dosis que el volumen total. Esto permite realizar un tratamiento radiante uniforme con dosis homogénea en todos los puntos. Pero al mismo tiempo, la dosis total es limitada y el volumen tratado supera, en general, al volumen tumoral. La dosis total se suministra por fracciones y en general, los tratamientos son bisemanales durante 4 ó 5 semanas. El animal debe ser inmovilizado farmacológicamente en cada irradiación.

 

La braquiterapia , al encontrarse la fuente de radiación en contacto con el tumor, tiene la ventaja de poder controlar la dosis que recibe el tumor, como así también, la de los tejidos adyacentes. Esto permite dar altas dosis en un área limitada. La desventaja es que la dosis que recibe el volumen tratado depende de la disposición de las fuentes radioactivas y por lo tanto, es difícil la uniformidad de la dosis en volúmenes mayores.

 

 

Foto 1: Braquiterapia: son implantes radioactivos para utilizar en tumores sensibles

 

 

A diferencia de la teleterapia, la colocación del total de las fuentes radioactivas se realiza en un solo procedimiento y bajo una única anestesia.

En resumen, se utiliza la braquiterapia para tratar volúmenes tumorales pequeños y con estructuras complejas en la adyacencia ( ojos, boca, etc.). La teleterapia se utiliza para CCE avanzados, extensos o en áreas sin contacto directo con estructuras complejas.

 

Discusión

 

El CCE es un tumor de comportamiento local con baja tasa de metástasis. Por lo tanto, los tratamientos recomendados para el mismo deberían ser locales, es decir, definir un área que trate al tumor y sus márgenes. Los tratamientos locales para tales fines son la cirugía y la radioterapia ( tele y/o braquiterapia). Si se utiliza la cirugía como tratamiento local esta debe ser oncológica, es decir, con una “dosis” o margen adecuado. La misma aclaración debe realizarse para las diferentes técnicas o modalidades quirúrgicas, a saber: crio, termo, o cirugía convencional. En el caso de la criocirugía, debemos remarcar que la “dosis” o margen posop será el correspondiente a la penetración del frío. En un estudio, sin embargo, esta modalidad fue considerada menos efectiva que la cirugía o la radioterapia para el control local del CCE (8). Según Ogilvie, G.(1996), la crioterapia no debe ser utilizada como terapia primaria de lesiones mayores de 1 cm. Al mismo tiempo no recomienda la criocirugía si la misma retrasa la aplicación de otras formas de tratamiento más efectivas (9). Por otro lado, en el texto: Pautas en Oncología del Instituto Roffo (2000), la criocirugía está indicada para los CCE in situ y las lesiones preneoplásicas.

A pesar de ser el CCE un tumor de comportamiento local, se utilizan con frecuencia tratamientos sistémicos, a saber: la quimioterapia y la terapia fotodinámica (TFD).

El animal recibe drogas que actuarán en el sitio afectado, no sin mediar efectos colaterales sistémicos. En el caso de la TFD, la falla hepática es el efecto tóxico más serio que resultó fatal para un felino en un estudio (7). En el caso de la quimioterapia, los efectos colaterales varían según el protocolo utilizado siendo, en reglas generales, los trastornos gastroentéricos, y hematológicos los de mayor incidencia. En caso de utilizar tratamientos sistémicos, se ecomienda que se integren en una estrategia que incluya un tipo de terapia local . Por ejemplo, podemos utilizar un protocolo de quimioterapia (por 1 o 2 ciclos) y luego realizar un tratamiento radiante (con implantes intratumorales). Esto posibilitará lograr que los resultados obtenidos por la terapia sistémica (citorreducción) perduren en los meses posteriores a la suspensión de la misma ( liberación constante y decreciente de radiaciones durante el periodo de vida útil de la sustancia radioactiva). Al mismo tiempo, durante el  periodo sin quimioterápicos o sustancias fotosensibilizantes, el animal podrá recuperar su estado general mientras el tratamiento local evita la recaída. Igualmente, debemos recomendar la cirugía oncológica post- tratamientos citorreductivos para que las células residuales (quimio/radioresistentes) puedan ser eliminadas en un solo procedimiento. De esta forma, evitaremos la recaída luego de una respuesta completa.

 

Conclusiones

 

Podemos concluir que, para la mayoría de los felinos con CCE cutáneos avanzados, inoperables o con estructuras complejas adyacentes (ojos, párpados, boca, etc.), la radioterapia neoadyuvante (previa a la cirugía) o adyuvante, es el tratamiento de elección; los implantes radioactivos (Crabsâ) brindan una herramienta efectiva, de práctica manipulación y con menores costos, con relación a la radioterapia externa. Lo anterior es válido, en tanto y en cuando sea adecuado el criterio de inclusión al tratamiento. A su vez, la braquiterapia de baja dosis puede ser utilizada por clínicas distantes de las grandes ciudades, ya que el material es trasladable bajo la supervisión de un veterinario autorizado. 

 

Bibliografía

 

1.      Theon AP, Madewell BR, Shearn V, Moulton JE: Irradiation of squamous cell carcinoma of the nasal planum in 90 cats. Proc 13th.Ann Conf Vet Cancer Soc : 147- 148, 1993.

2.     Van Vechten  MK, Theon AP: Strontium-90 plesiotherapy for treatment of early squamous cell carcinoma of the nasal planum in 25 cats. Proc 13th.Ann Conf Vet Cancer Soc : 107- 108, 1993.

3.     Zubillaga MB, Boccio JR, Nicolini JO, et col. Pirocarbotrat: A new radiopharmaceutical for the treatment of solid tumors- Comparative studies in N- Nitrosomethylurea- Induced rat mammary tumors. Nuclear Medicine & Biology, Vol 24, pp. 559- 564, 1997.

4.     Zubillaga MB, Boccio JR, Nicolini JO, et col. Use of colloids of chromic (32P) Phosphate in treatment of solid tumors. Nuclear Medicine & Biology, Vol 23, pp. 907- 910, 1996.

5.     Zubillaga MB, Boccio JR, Nicolini JO, et col. Great particles (32P) Chromic Phosphate for treatment of solid tumors. APPTLA Vol 46, pp. 103- 110, 1996.

6.     Walker MA. Interstitial implant brachytherapy in small animals. Radiation Oncology. In Vet Clin North Am Small  Anim Prac Vol 27, pp. 59- 71, 1997.

7.     Peaston AE, Leach MW, Higgins RJ. Photodynamic therapy for nasal and aural squamous cell carcinoma in cats. JAVMA, Vol 202, pp. 1261- 1265, 1993.

8.      Atwater SW, Powers BE, Straw RC, Withrow SJ: Squamous cell carcinoma of the pinna and nasal planum. Fifty- four cases (1980- 1991). Proc Vet Cancer Soc 11th Ann Conf: 35- 36, 1991.

9.     Ogilvie GK, Moore AS. Tumors of the skin and surrounding structures. In Managing the Cancer Veterinary Patient. Veterinary Learning Systems Co., Inc. Trenton, New Yersey; pp. 481, 1996.

 

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