PERITONITIS INFECCIOSA FELINA (PIF)
Más compleja de lo que pensábamos

 

Richard B. Ford, DVM, MS
Diplomate ACVIM & ACVPM (Hon)
North Carolina State University
College of Veterinary Medicine
Raleigh, NC

Los primeros estudios publicados acerca de la enfermedad que ahora denominamos Peritonitis Infecciosa Felina (PIF) aparecieron en la literatura veterinaria en 1960. Sin embargo, no fue hasta 1966 que la causa de la PIF le fue atribuida a un coronavirus infeccioso. A pesar de que “Peritonitis Infecciosa Felina” ha permanecido como el nombre popular para designar a esta enfermedad, de ningún modo la infección se restringe a la la cavidad abdominal, y las manifestaciones clínicas abarcan mucho más que una peritonitis. De hecho, la PIF es bien reconocida hoy como una vasculitis sistémica de los gatos que se asocia a una infección por coronavirus. Sin embargo, lo que hace de la PIF un síndrome clínico tan complejo es el hecho de que no todos los gatos comparten el mismo riesgo luego de la exposición (Tabla 1). De hecho, se espera que sólo el 10 % de los gatos infectados desarrollen enfermedad clínica. Más aún, ni la susceptibilidad a la infección ni las manifestaciones clínicas de la infección de un gato en particular son predecibles. El artículo que sigue es una revisión de la información clínica más actualizada relativa al diagnóstico, tratamiento y prevención de la PIF.

Factores de la PIF

Tanto el Coronavirus Felino I como el Coronavirus Felino II pueden dar origen al síndrome clínico PIF

Hay evidencia importante de que algunas razas felinas y algunas líneas dentro de las razas están predispuestas a la PIF. Predominan los gatos Persas; también se mencionan frecuentemente los Balineses, Birmanos e Himalayos

El riesgo de PIF es mayor entre gatos que viven en residencias de múltiples gatos

La ocurrencia de la infección es mayor en cachorros que en gatos adultos; los signos clínicos, si es que se presentan, pueden llevar varios años en desarrollarse

Tabla 1: Datos básicos referidos a la Peritonitis Infecciosa Felina.

 

LOS CORONAVIRUS

Los coronavirus son un grupo de virus ampliamente distribuidos capaces de infectar a varias especies de aves y mamíferos, incluyendo perros, cerdos, humanos, así como también a gatos. Si bien están implicados en la enfermedad llamada PIF, no hay aun un completo conocimiento de cómo los coronavirus felinos se transmiten, infectan y causan enfermedad. Actualmente los coronavirus felinos se clasifican como serotipo I o serotipo II, en base a ciertos criterios in vitro. Más importante, sin embargo, es el hecho de que cualquiera de los dos tipos de coronavirus felinos (CoVF) es capaz de causar enfermedad clínica en el gato, desde una leve diarrea hasta una PIF; la mayoría de los gatos no desarrollarán ningún signo clínico post infección.
La terminología previa hacía referencia a dos biotipos del CoVF: “coronavirus felino entérico” (CoVFE) y el “virus de la peritonitis infecciosa felina” (VPIF). Ahora se cree que cualquier CoVF tiene el potencial de causar PIF. Sin embargo, se cree que los signos clínicos de la PIF se desarrollan sólo en el 10 % de los gatos infectados. Por lo tanto, es apropiado el uso del nombre genérico de coronavirus felino (CoVF) cuando se hace referencia al virus. El nombre de peritonitis infecciosa felina (PIF) hace referencia a la enfermedad multisistémica asociada a la diseminación del CoVF.

El nombre de peritonitis infecciosa felina (PIF) hace referencia a la enfermedad multisistémica asociada a la diseminación del CoVF.

 

TRANSMISIÓN DE LOS VIRUS PIF

La verdadera ruta por la cual el virus PIF se disemina es aún desconocida. Lo más probable es que la infección sea consecuencia del contacto directo, ya sea por ingestión (más probable) o por inhalación del virus, entre un gato infectado y uno susceptible. Es probable que el virus sea excretado al ambiente por varias rutas, incluyendo las secreciones orales y respiratorias, las heces y posiblemente la orina. Aparentemente se requiere un contacto cercano y sostenido entre gatos (como por ejemplo entre una gata portadora y sus gatitos) para una transmisión efectiva del virus. La viabilidad de transmisión por pulgas o garrapatas se desconoce. La transmisión in utero está fuertemente avalada por numerosos informes; sin embargo esta ruta no ha sido definitivamente comprobada.
El virus de la PIF es relativamente inestable fuera del huésped. Sin embargo, estudios recientes sugieren que concentraciones infecciosas del virus pueden persistir bajo condiciones de laboratorio tanto como dos semanas, considerablemente más de lo que se pensaba previamente. El virus es rápidamente inactivado por la mayoría de los detergentes y desinfectantes domésticos comunes, incluyendo la lavandina (hiplclorito de sodio) en una dilución 1:32 en agua. Sin embargo, lo cierto es que para el momento en que se desarrollan los signos clínicos y el cachorro o el gato se vuelve moribundo, hay muy poco virus disponible para desinfectar.

LA ENFERMEDAD CLÍNICA

La prevalencia global de la PIF no se conoce con precisión. Algunas fuentes han informado que en la población general es menor al 1 % de todos los gatos presentados en los hospitales escuela universitarios. En las casas en donde hay múltiples gatos y en los gateríos, la prevalencia esperada es considerablemente mayor. Este es un punto anamnésico importante. Los gatos que han vivido en un medio de múltiples gatos durante el año anterior tienen un riesgo significativamente mayor de infección. Por otro lado, los gatos que han vivido por varios años como gatos únicos, son mucho menos propensos a desarrollar PIF clínica. Las muertes por PIF parecen ser esporádicas e impredecibles. Bajo las peores condiciones, la morbilidad (enfermedad clínica) debido a la PIF es típicamente del 3 – 4 % en gateríos. (NOTA: compárese con el 28 – 30 % para los gateríos endémicos de ViLeF).
La mitad de los casos de PIF se presentan en gatos menores de 2 años de edad. Sin embargo, los gatos son suceptibles a cualquier edad. En nuestra experiencia, hemos diagnosticado fatalidades causadas por la PIF en gatos tan jóvenes como dos meses de edad y tan viejos como 11 años de edad. El desarrollo de PIF en gatos adultos que nunca estuvieron expuestos a un medio de múltiples gatos, debe ser considerada como una infección crónica que ha persistido por meses o años. Esto explicaría el hecho de que los signos clínicos atribuidos al virus de la PIF se reconocen en algunas ocasiones en gatos adultos de 10 años de edad o mayores ¡a pesar de una excelente historia de que el gato ha vivido puertas adentro como único gato de la casa toda su vida! No hay que subestimar la posibilidad de que la infección haya sido contraida de la madre y que la transmisión del coronavirus haya ocurrido durante las primeras semanas de vida.
La PIF ocurre en dos formas distintas. Ambas se asocian con una vasculitis inmunomediada: 1) Una forma efusiva, caracterizada por peritonitis o pleuritis o ambas, y 2) una forma no efusiva o seca, más crónica, que causa lesiones granulomatosas en órganos importantes como ganglios linfáticos, riñones, ojos y el sistema nervioso central (SNC).

PIF Efusiva: Se estima que alrededor de la mitad de los gatos con PIF tienen la forma efusiva de la enfermedad. Debido al gran volumen de fluido que se acumula (FIGURA 1) en el abdomen y/o tórax de los gatos afectados y del singularmente alto contenido en proteínas de la efusión, (FIGURAS 2a y 2b), esta forma de PIF es la más fácil y confiable de diagnosticar.

 

FIGURA 1: Gato de 2 años con ascites atribuida a la forma efusiva de PIF

 

FIGURA 2a: La abdominocentesis puede ser diagnóstica de PIF y debería ser realizada en todos los gatos con efusión abdominal	FIGURA 2b: El contenido de proteína (globulina) de la efusión abdominal puede ser tan alto que forme un precipitado cuando la efusión es expuesta al aire y se enfría

La infección se caracteriza por una vasculitis generalizada que es la responsable de la extravasación de proteínas y fibrina al fluido. En la consulta el gato puede presentarse alerta o letárgico, comiendo bien o anoréctico. Puede presentar fiebre (39 a 39,5 °C), como así también pérdida de peso, taquipnea, agrandamiento escrotal y palidez. Algunos gatos pueden presentarse ictéricos. La palpación abdominal puede revelar la existencia de masas compatibles con ganglios linfáticos mesentéricos agrandados o adherencias.

PIF no efusiva: Es la forma más difícil de diagnosticar, ya que los signos son vagos y lentos en su desarrollo. El motivo de consulta suele ser pérdida de peso, letargia y disminución del apetito. En el examen clínico el paciente puede estar ictérico. La palpación abdominal puede revelar ganglios linfáticos mesentéricos agrandados, riñones irregulares u otras lesiones nodulares (granulomatosas).
La iritis es la lesión ocular más común de la PIF no efusiva. Otros signos oculares incluyen precipitados queráticos (FIGURA 3), hemorragia o desprendimiento de retina y uveítis, caracterizada por la presencia de precipitados de fibrina en el humor acuoso.

FIGURA 3: Gran precipitado querático en el ojo de un gato con la forma ocular de PIF no efusiva

Se estima que del 25 al 33 % de los gatos con PIF no efusiva tienen enfermedad neurológica. Los signos neurológicos más comunes son ataxia, nistagmo y convulsiones. Sin embargo, se han informado muchas neuropatías periféricas y lesiones del sistema nervioso central, incluyendo hidrocefalia.
Menos comúnmente, la forma no efusiva de la PIF puede presentarse como una enfermedad gastrointestinal primaria. Los problemas de presentación más frecuente son la constipación crónica, la diarrea crónica y el vómito. Sin embargo, debido a que estos signos se presentan frecuentemente en los gatos, la forma gastrointestinal de la PIF es particularmente difícil de diagnosticar.
Se ha informado que la infección por el CoVF es la segunda causa más común de muerte en cachorros post-destete. Sin embargo, no se han informado muertes asociadas a la PIF entre el nacimiento y el destete. La PIF no es considerada como una de las causas del síndrome de apagamiento en los gatitos.

DIAGNÓSTICO DE LA PIF CLÍNICA

NOTA: A la fecha ¡no hay ningún test comercial diagnóstico para la PIF!

El diagnóstico solo puede ser confirmado a través de estudios histopatológicos

En la práctica clínica, el diagnóstico de PIF se realiza solo después de considerar los resultados de: 1) la historia clínica, 2) un exhaustivo examen clínico, y 3) pruebas de laboratorio convencionales en suero y fluído.
Claramente, la forma efusiva de la PIF es más fácil de diagnosticar que la forma no efusiva. Una vez que se desarrolla una efusión pleural o peritoneal, la evaluación macro y microscópica del fluido es generalmente suficiente para hacer un diagnóstico clínico.

Historia: Los signos clínicos observados por el propietario rara vez son útiles para establecer un diagnóstico de PIF. La mayoría de los gatos son llevados a consulta por letargia o apetito disminuido. Sin embargo, gatos con PIF activa pueden tener apetito normal y parecer alertas y activos para el dueño. Incluso una colecta abdominal significativa puede no ser reconocida por el dueño. Quizás el dato histórico más importante es el saber si el gato ha vivido en un ambiente de múltiples gatos, especialmente en los últimos 6 a 12 meses. Una historia de “stress” dentro de los últimos 1 a 12 meses es también común entre gatos diagnosticados con PIF.1 Los gatos con historia de haber tenido convulsiones deberían considerarse candidatos para la PIF, especialmente en gatos menores de 10 años de edad. Otros signos neurológicos observados por el dueño incluyenpresentación reciente de cambios en el comportamiento, desorientación evidente o ceguera aparente.

Examen físico: La ascites (efusión abdominal), presente en la mitad de los gatos con PIF, es un hallazgo clínico importante que requiere abdominocentesis y examen del fluido. En ausencia de ascites o de evidencia de acumulación de fluido torácico (taquipnea y ruidos cardíacos apagados), la letargia y la ictericia son hallazgos importantes. La palpación abdominal puede revelar cambios nodulares o masas asociadas a los ganglios mesentéricos. Los signos neurológicos, cuando están presentes, incluyen ataxia, nistagmo, tremor, paresia, marcha en círculos, comportamiento inusual o respuesta anormal al ambiente de la clínica.
El examen oftálmico es importante en cualquier gato sospechoso de PIF. Los hallazgos significativos asociados con PIF incluyen: iritis y uveítis (con precipitados de fibrina en el humor acuoso), precipitados queráticos, desprendimiento de retina y ceguera. Cualquiera de estos hallazgos en un gato previamente sano es fuertemente sugerente de PIF no efusiva.

Hematología y Bioquímica: El estándar de cuidados en medicina veterinaria hoy en día es chequear a todos los gatos enfermos para el Virus de la Leucemia Felina (ViLeF) y el Virus de la Inmunodeficiencia Felina (VIF) como parte de un perfil de laboratorio de rutina. Dado que PIF, ViLeF y VIF comparten rasgos clínicos similares, es importante descartar la infección por retrovirus. Tanto en la forma efusiva como en la no efusiva de PIF, el recuento total de leucocitos está típicamente aumentado con neutrofilia absoluta y linfopenia. En la mayoría de los casos de PIF existe una anemia no regenerativa leve a moderada. La hiperbilirrubinemia, cuando está presente, es un reflejo de necrosis hepática en gatos con PIF. Sin embargo, debe descartarse primero la lipidosis hepática en aquellos gatos que se presenten a consulta con ictericia e hiperbilirrubinemia. Las enzimas hepáticas suelen estar normales. La hiperglobulinemia asociada a la hipoalbuminemia es un hallazgo particularmente importante para establecer un diagnóstico de PIF.

La hiperglobulinemia asociada a la hipoalbuminemia es un hallazgo particularmente importante para establecer un diagnóstico de PIF

La baja relación albúmina : globulina (A:G) sérica resultante ocurre en hasta el 75 % de los gatos con la forma no efusiva de PIF.

Electroforesis de las proteínas séricas: disponible a través de la mayoría de los laboratorios, esta prueba pone en evidencia el aumento de las gammaglobulinas séricas, lo que ocurre en el 75 % de los gatos afectados de la forma NO EFUSIVA de PIF. Un nivel elevado de globulina sérica, combinado con evidencia de enfermedad ocular o del SNC es fuertemente sugestiva de PIF no efusiva. Es esta una herramienta diagnóstica particularmente importante en gatos sospechosos de tener PIF pero en los que falta una significativa acumulación de fluido.

Dado que PIF, ViLeF y VIF comparten rasgos clínicos similares, es importante descartar la infección por retrovirus

Análisis del Fluido: Cuando están presentes, las efusiones peritoneal y pleural son características y, en ausencia de histopatología, pueden ser diagnósticas. La efusión de gatos con PIF es de color amarillo claro a oscuro y tiene una consistencia viscosa asociada al alto contenido de globulinas, mayor que 3,5 g/dl (típicamente de 5 a 12 g/dl) y tiene una alta densidad que oscila entre 1.017 y 1.047. El estudio citológico del fluido no presenta particularidades. A pesar de la alta viscosidad, el fluido es relativamente hipocelular (< 5000 cél/Ul), con predominancia de neutrófilos y macrófagos, con células mesoteliales ocasionales.
Una relación A:G mayor de 0.81 en una efusión abdominal es altamente predictiva para descartar un diagnóstico de PIF. Más aún, una concentración de albúmina en la efusión abdominal mayor al 48 % de la proteína total o una concentración de gammaglobulina menor al 32 % de la proteína total son muy buenos indicadores de que la efusión no es debida a PIF.
Contrariamente, una efusión en la cual la fracción de globulinas es mayor que el 32 % de la proteína total (en el fluido) es altamente predictiva de PIF. Una relación A:G en la efusión abdominal o pleural que es < 0.45 es también altamente predictiva de PIF. Una relación A:G > 0.8 descarta un diagnóstico de PIF.
Histopatología: La biopsia es la única “prueba” que PUEDE confirmar un diagnóstico antemortem de PIF. Los tejidos de más valor incluyen el hígado y los ganglios linfáticos mesentéricos. Cualquier diagnóstico de PIF hecho sin confirmación histológica deberá considerarse presuntivo.

PRUEBAS SEROLOGICAS PARA PIF

Actualmente hay numerosas pruebas disponibles para detectar anticuerpos contra coronavirus en el suero. RECORDAR: no hay una prueba serológica específica para PIF. Los laboratorios comerciales que ofrecen una “prueba de PIF” lo que en realidad están determinando es “título de anticuerpos contra coronavirus”. Si bien ha sido propuesto que la enfermedad puede diagnosticarse por un alto título de anticuerpos, ninguna de las llamadas pruebas de anticuerpos para PIF son diagnósticas.
Es importante destacar que un informe de laboratorio de un título “positivo”, se refiere solo a la presencia de un nivel de anticuerpos significativo. La mayoría de los gatos sanos han sido expuestos a o son portadores de coronavirus no virulentos y pueden ser seropositivos. Un resultado “POSITIVO” de la prueba de anticuerpos de ninguna manera define un diagnóstico de PIF.

Aplicación de títulos: A pesar de la frustración que se asocia a la interpretación de las pruebas de anticuerpos contra coronavirus, hay algunas situaciones en las que la determinación de los títulos de anticuerpos pueden ser de utilidad para el clínico: