Peritonitis Infecciosa Felina
(PIF): Sus dificultades diagnósticas y
terapéuticas
Autores: Pisano Paola; Duarte, Marcelo; Gómez, Nélida V.
INTRODUCCIÓN:
Para entender esta enfermedad, es necesario
recordar mecanismos inmunopatológicos que se pueden producir a consecuencia de
algunas infecciones y de muchas enfermedades autoinmunes. Las reacciones de hipersensibilidad tipo III implican la
formación de complejos inmunes de antígeno y anticuerpos solubles en el
interior del tejido, lo que induce a la fijación de complemento y a un
proceso inflamatorio localizado. Dichos
complejos inmunes se producen en la mayoría de las respuestas inmunes y éstos
son eliminados por los fagocitos. En PIF se
forman cantidades excesivas de complejos inmunes. Estos pueden ser de
dos tipos:
1-
Cuando hay un exceso de
anticuerpos en un individuo sensibilizado, el complejo puede permanecer
localizado en el punto de exposición al antígeno.
2-
Cuando hay un exceso de
antígeno circulante se forman los complejos solubles en la circulación y estos
pueden localizarse en las redes capilares, produciendo un aumento de la
permeabilidad vascular.
En la PIF efusiva hay una gran cantidad de virus
circulante, lo que induce a la
formación
de complejos inmunes que provocan la
destrucción de una gran cantidad de vasos sanguíneos, permitiendo esto la
extravasación que conduce a la formación de las típicas colectas. En cambio en
la PIF no-efusiva, en la que se postula que hay una respuesta inmune parcialmente
eficaz, el número de complejos inmunitarios circulantes será menor y la
permanencia de los complejos en los tejidos da tiempo para que se produzcan los
piogranulomas característicos.
ETIOLOGÍA
La peritonitis infecciosa felina es una enfermedad
inmunomediada producida por un virus ARN de la familia Coronaviridae.
Existen dos coronavirus felinos
(FcoV):
·
FIPV
·
FECV
Ambos son el mismo virus desde el punto de vista
genético y antigénico, sin embargo uno de ellos desarrolla una enfermedad
mortal (FIPV) y el otro sólo una leve enteritis.
Actualmente se acepta que el FIPV es un virus mutante
del FECV, debido a una deleción del marco de lectura .
TRANSMISIÓN
Se trata de un virus muy contagioso, siendo
infectante principalmente la materia fecal de los gatos afectados.
El contagio puede ser a través del contacto directo
con la materia fecal e incluso por compartir la bandeja sanitaria o
indirectamente por las ropas, el calzado, etc., de personas que hayan tomado
contacto con gatos infectados, siendo esta última posibilidad más remota. El
contacto estrecho entre gatos puede resultar infectante.
El virus se excreta por saliva sólo ocasionalmente, y
raramente cruza la placenta, sobrevive horas o pocos días en el ambiente,
aunque puede persistir por semanas en la bandeja sanitaria.
De los gatos expuestos al FCoV:
1°) Un 10
% desarrolla PIF clínica.
2°) La
gran mayoría excreta el virus en la materia fecal, presenta serología positiva,
y luego deja de excretar el virus, descendiendo los anticuerpos, sin presentar
signología.
3°) Un 13
% son portadores sanos: excretan virus por largos períodos, permaneciendo sanos
salvo eventuales diarreas.
4°) Un 4 %
de los gatos se muestran resistentes: no excretan el virus ni generan
anticuerpos.
PATOGENIA
El virus ingresa al organismo generalmente por vía
oral, a veces por inhalación, e infecta las células mononucleares del tejido
linfoide reticular regional al sitio de penetración.
Entre la penetración y la primer viremia transcurre
una semana, distribuyéndose en hígado, bazo, linfonódulos, sistema
monocito-macrofágico (los macrófagos son las células blanco), y células de
pequeños vasos sanguíneos. Luego se produce una segunda viremia, resultando una
mayor distribución en el organismo.
El virus unido a los mononucleares infectados y a las
células inflamatorias se deposita en las paredes de los vasos produciendo una
hipersensibilidad de tipo III, que produce daño vascular (vasculitis) por
acción del complemento, con escape de componentes ricos en fibrina hacia los
espacios intercelulares con acumulación de líquido en las cavidades corporales.
Los anticuerpos séricos producirían una aceleración
del proceso por formación de complejos
inmunes, que perpetuarían la reacción de hipersensibilidad, siendo la respuesta
inmune misma la que contribuye al proceso destructivo progresivo de la
enfermedad.
CUADRO CLÍNICO
La incidencia es
mayor entre los 6 meses y 2 años, siendo esporádica entre los 5 y 13 años, y se
produce un nuevo incremento a partir de los 14 años. Los gatitos son
susceptibles de infectarse a partir de las 5 a 7 semanas de vida, cuando
descienden los anticuerpos maternos.
La enfermedad tiene un período de incubación
variable, por lo general de una a dos semanas, aunque en algunos casos puede
durar varios meses o incluso años.
Tradicionalmente
se ha considerado la existencia de dos presentaciones:
·
La forma efusiva o
húmeda
·
La forma no efusiva o
seca
Incluso
ambas presentaciones pueden combinarse a lo largo del curso de la enfermedad;
estos cambios se correlacionan con los cambios que sufre la inmunidad del
paciente.
Tanto la forma húmeda como la seca
comparten una serie de signos inespecíficos que se presentan al comienzo del
proceso:
-
Fiebre crónica fluctuante que
no responde a antibióticos
- Anorexia
-
Depresión
- Pérdida
de peso
Posteriormente aparecen los síntomas que van a
definir la presentación del proceso:
·
Pif efusiva: Es la presentación aguda de la enfermedad. Su
principal característica es el acúmulo de un exudado no séptico en
cavidad peritoneal y/o pleural, produciendo respectivamente distensión
abdominal (75 % de los casos) o disnea (25 % de los casos). Pueden palparse
masas en abdomen por adherencias epiploicas y viscerales, y aumento de los
linfonódulos mesentéricos. (ver fotos
1,2 y 3)
·
PIF no
efusiva: Es un proceso de
desarrollo más lento, en el que se ven implicados diferentes órganos, en los
que se producen reacciones inflamatorias, granulomatosas y necrosis. Los
órganos abdominales son los que más frecuentemente presentan granulomas,
fundamentalmente el riñón y los linfonódulos mesentéricos, y con menos
frecuencia el hígado, bazo o ciego. Los síntomas dependerán de la capacidad de
los órganos afectados para realizar su función. (ver fotos 4 y 5)
El Sistema nervioso central puede verse
afectado, así la parálisis del tren posterior (el signo neurológico más
frecuente) está asociada a lesiones medulares, mientras que lesiones centrales
(meningitis e hidrocefalia consecuentes de la acción viral) pueden provocar
demencia, tics nerviosos, cambios de personalidad, y convulsiones. Debe recordarse que PIF es la causa infecciosa más frecuente de signos
neurológicos en los felinos y según nuestra experiencia son los casos de
evolución más desfavorable y de respuesta pobre al tratamiento.
Las lesiones oculares son frecuentes, y
afectan al tracto uveal, apareciendo iridociclitis, hipopion, hipema, sinequias
anteriores, precipitados queráticos, edema y vascularización corneal. Al fondo
de ojo pueden observarse manguitos vasculares retinianos. Un 15 % de los Pif
presentan exclusivamente lesiones oculares.
En cavidad torácica presenta una
sintomatología más difusa debido a la pleuritis, infiltrados peribronquiales o
pericarditis relacionadas. Los procesos no suelen ser aparentes, sí pueden
apreciarse esporádicamente los síntomas de una neumonía piogranulomatosa.
También se habla de una PIF colónica o intestinal, con lesiones en colon y unión
ileocólica, y a veces en el intestino delgado. Los signos por lo general incluyen estreñimiento, diarrea crónica o
vómitos.
DIAGNÓSTICO
Es difícil de lograr, dada la superposición de signos
con muchas otras patologías, y por no existir una única prueba diagnóstica
aislada para PIF y esto a su vez se fundamenta en el hecho de que la presencia
del virus en un animal o la determinación de los anticuerpos dirigidos hacia
él, no necesariamente implican que ese individuo vaya a padecer la enfermedad.
Debe tenerse en cuenta que los pacientes con PIF en
general provienen de ambientes donde conviven muchos gatos (criaderos,
refugios, gateríos) y suele haber un antecedente de estrés los meses previos a la
aparición del cuadro.
El diagnóstico se basa en la signología clínica,
hematología y bioquímica, la relación albúmina/ globulina en suero o en la
efusión, la medición de la AGP, citología del líquido de derrame, la titulación
de anticuerpos anticoronavirus, y la PCR, interpretando todos estos datos en su
conjunto y priorizando el criterio clínico; siendo el único diagnóstico
definitivo el histopatológico.
·
Hematología
Hallamos una anemia no regenerativa
(Hto 30 o menor), a veces neutrofilia con desvío a la izquierda; este patrón
suele darse también en las infecciones crónicas. El frotis sanguíneo también
sirve para diferenciar de Hemobartonella, por la visualización del parásito y
la anemia regenerativa.
·
Relación albúmina/globulina
En
PIF efusiva se toma le relación medida en el exudado, siendo la proteína total mayor a 3,5 g/dl, con mayor
cantidad de globulinas que albúminas (lo que disminuye la relación A/G). En PIF no efusiva se toma la relación en
suero o plasma, teniendo en general un valor de globulinas mayor a 4 g/dl. La
electroforesis de proteínas séricas revela hipergamaglobulinemia policlonal.
Pueden tomarse los siguientes valores como referencia:
-
A/G menor 0.4 es indicativa de PIF
-
A/G mayor 0.8 descarta Pif
-
A/G entre 0.4 y 0.8 dependerá
de la interpretación de los demás parámetros.
·
AGP (Glucoproteína ácida)
Se trata de una proteína de fase aguda producida por el hígado en
allgunos procesos infecciosos. En un gato sano el valor ronda los 500
microg/ml, si padece PIF supera los 1500
microg/ml. La técnica está disponible en el país. Resulta muy útil para “confirmar” el diagnóstico en el animal vivo,
sobre todo cuando se detectan valores superiores a 1500 microgramos/ml, pues
esto permite tomar una decisión acerca de la instauración de un tratamiento más
específico.
La AGP no se altera en las
cardiomiopatías ni por las neoplasias, pero sí
lo hace en peritonitis o pleuritis bacterianas, de ahí la importancia de
la citología para diferenciar estas patologías de una PIF efusiva. La AGP
también puede estar aumentada en otras enfermedades virales, bacterianas (como
colangiohepatitis ascendente o pielonefritis) y trauma reciente, diferenciales
importantes en la PIF no efusiva.
·
Citología y bioquímica del derrame:
El derrame es un exudado modificado que
presenta un aspecto amarillo pálido, translúcido, pudiendo ser sanguinolento y
viscoso, con espuma (debido a su alto contenido en proteínas, mayor a 3,5
g/dl), frecuentemente con grumos de proteínas, y a veces coagula
espontáneamente. Tiene alta densidad (entre 1020 y 1040) y variable cantidad de
células inflamatorias (menor a 5000 células nucleadas/ml), en general
neutrófilos y macrófagos. El examen del
mismo debe ser completo (fisico-químico y citológico), el aspecto macroscópico,
es decir el “ojo clínico” o la intuición solo conducen a graves errores
En la citología del líquido de efusión,
debe recordarse diferenciar de un exudado séptico, donde el número de glóbulos
blancos es mucho mayor, y de la efusión por linfosarcoma, donde se encuentra gran cantidad de linfocitos.
·
:Serológico:
Muchos gatos sanos tienen serología positiva a los coronavirus,
por lo tanto la sola presencia de anticuerpos no es indicativa de PIF. Todos
los métodos tienen la misma limitante: no diferenciar entre anticuerpos al FIPV
y al menos patógeno FeCV. Además, pueden persistir serologías positivas aún
habiéndose eliminado el virus del organismo hace semanas, y los gatos con Pif
no siempre evidencian anticuerpos elevados, por la formación de complejos
inmune que “consume” los anticuerpos. También puede ocurrir que algunos
pacientes sinteticen anticuerpos contra el suero bovino presente en las
vacunas, dando reacción cruzada con los anticuerpos anticorona.
La
esarrollado en la Universidad de Glasgow)
2- Elisa (único disponible en el país,
pero no da título)
·
Etiológico:
PCR: Consiste en la detección del ARN viral a partir de muestras de materia fecal o hisopado
rectal, pudiendo utilizarse también líquido de efusión en la PIF húmeda,
desaconsejándose usar la saliva, ya que la excreción viral en ella es muy variable. Actualmente se está investigando
utilizar muestras de sangre, realizando la PCR a partir de células
mononucleares.
La excreción viral en las heces es
intermitente, por lo que una muestra de materia fecal puede dar positiva y el
resto negativo, o viceversa. Para reducir los posibles falsos positivos y
negativos de esta técnica, lo indicado es combinar el PCR con la IFI, e
interpretar ambas pruebas en conjunto. La utilidad clínica de esta prueba
radica en 1) confirmar la presencia de FcoV en gatos sospechosos de PIF con
serología negativa y 2) detectar la eliminación del virus con fines
epidemiológicos.
La limitante de este método
desarrollado en la Universidad de Utrech y no disponible en nuestro medio es no
diferenciar aún entre el FIPV y el FeCV, aunque un grupo de investigación ha
logrado avances al respecto ( 12)
Inmunohistoquímica: En la
diarrea coronaviral es posible demostrar FcoV en las células epiteliales
intestinales mediante tinción inmunohistoquímica o inmunofluorescencia. También
existe una prueba de inmunofluorescencia para confirmar la presencia de FcoV en
macrófagos de los líquidos de gatos con PIF con derrame. Estas pruebas no están disponible en el país
·
Histopatológico:
Hasta
ahora el único diagnóstico definitivo, ya sea postmortem o por biopsia, esta última sólo justificable para
diferenciar de otra patología con distinto u opuesto tratamiento, descartando
previamente una CID subclínica mediante las pruebas de coagulación. En las
muestras de los distintos órganos se observan las típicas lesiones
piogranulomatosas. En la PIF efusiva
todas las superficies de cavidad abdominal y/o torácica pueden estar cubiertas con
placas blancas pequeñas (1 a 2 mm). En la PIF seca deben buscarse las lesiones
particularmente en la corteza renal.
La vasculitis y perivasculitis es la lesión
patognomónica.
TRATAMIENTO
Esta es una enfermedad con una mortalidad del 95 %,
por lo que el tratamiento será paliativo,
con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente, incluyendo el
tratamiento básico de sostén como fluidoterapia, punción pleural en el caso de
haber colecta, reposo, dieta rica en proteínas, evitar situaciones de estrés,
etc. Sin embargo, pueden lograrse remisiones de semanas o meses con el
siguiente tratamiento específico:
1)
Inmunosupresores: el fundamento es frenar la
patogenia inmunomediada. Siempre deben administrarse con antibióticos
bactericidas.
-
Prednisolona: 2 a 4 mg/ kg PO.
Está contraindicada si hay efusión
séptica, mejora el bienestar y el
apetito del paciente
- Ciclofosfamida: 2,2 mg/kg/día durante
4 días por semana PO o 200-300 mg/ m2 cada 2-3 semanas. Tiene mejor
tolerancia por vía inyectable.
Puede dar anorexia.
-
Thalidomide: 50-100mg PO a la noche.
No usar en preñadas, debería
utilizarse en estadíos tempranos. Actúa disminuyendo la inflamación y la
respuesta humoral, sin afectar la respuesta celular.
- Melfalán: 2 mg/m2 (1/4 de tableta de 2
mg) cada 48 horas PO.
- Clorambucilo: 20 mg/m2 cada 2 a 3
semanas PO.
2) Interferón:
Es un inmunomodulador, a dosis bajas
sería inmunoestimulante y a dosis altas actúa como antiviral.
En PIF no efusiva: 30 UI/día/7 días, en semanas alternas durante 1 mes
PO.
En PIF
efusiva: 104-106 UI día IM, por 6 a 7 semanas. Si el
gato sobrevive se disminuye la dosis ya que puede originar anticuerpos.
3)
Vitaminas y antioxidantes:
·
Vitamina A: 200 UI/Día
PO, no más de 4 a 6 semanas para prevenir su exceso.
Se la usa por su poder antioxidante.
·
Vitamina B1: 100
microg/día PO
·
Complejo B: como
estimulante del apetito
·
Vitamina C: 125 mg 2
veces por día PO, como antioxidante.
4)
Otras drogas paliativas:
·
Aspirina: 10 mg/kg,
cada 48 a 72 horas PO, como antiinflamatoria y analgésica.
·
Antibióticos de amplio
espectro y baja toxicidad como la ampicilina.
·
Anabólicos: Nandrolona
2-5 mg/kg por semana, como anticatabolítico y estimulante del apetito.
Controles periódicos de la respuesta al tratamiento
Chequear semanalmente o cada 15 días (si la evolución
es buena, se puede chequear una vez al
mes):
-
AGP
-
Hto
-
Albúminas
-
Globulinas
-
Relación albúmina/globulinas
-
Peso
Son signos de evolución favorable el descenso en las
globulinas y la AGP, el aumento de la relación albúminas/globulinas, del
hematocrito, del peso y la presencia de
reticulocitos (anemia regenerativa). Los signos contrarios son de mal
pronóstico.
La sobrevida esperable en una PIF efusiva es de días
a semanas, y en la PIF no efusiva de semanas a meses.
PREVENCIÓN
La PIF es de baja incidencia y alta mortalidad, presentándose mayormente en criaderos y
gateríos, donde sin embargo no supera una morbilidad del 5 %.
Para evitar el ingreso o la diseminación del FCoV en
gateras se recomienda:
-
Evitar el estrés por
hacinamiento.
-
Limitar el movimiento de animales.
-
Aislar los gatos que ingresan
o retornan al criadero.
-
Mantener un programa genético
sano.
-
Control de VIF Y ViLeF.
-
Uso regular de desinfectantes.
-
Reducir la contaminación fecal
del ambiente.
-
Mantener los gatos en grupos
reducidos, estables, de hasta 3 o 4.
-
Hacer pruebas serológicas o de
PCR en gatos residentes antes de introducir nuevos gatos o aparearlos; no
introducir gatos seropositivos en gateras sin FCoV.
-
Mediante la PCR pueden
detectarse más certeramente los portadores sanos, que excretan virus sin
desarrollar la enfermedad, y así aislarlos o impedir su entrada al criadero.
-
Para determinar que un gato ya
no está excretando el virus es necesario realizar la PCR de materia fecal
durante 5 semanas consecutivas, junto con la serología, la que debe descender.
-
Para prevenir la infección de
por FcoV en los gatitos, aislarlos y destetarlos tempranamente (a las 5 a 6
semanas de edad) si la madre es seropositiva. Las pruebas serológicas en los
gatitos se hacen a partir de las 10 semanas de edad, para no tener falsos
positivos por anticuerpos calostrales.
-
Si es necesario introducir
nuevos gatos en una gatera con infección endémica, vacunarlos con Primucell
antes de su ingreso.
Si en un hogar murió un gato de PIF, debe esperarse un
mes para traer a otro animal. Si el animal convivía con otros gatos, es muy
probable que tengan serología positiva; se deberá esperar hasta obtener una
serología negativa para traer otro gato. Y obviamente, se deberá evaluar
serológicamente al nuevo gato antes de su ingreso.
VACUNACIÓN
Debe tenerse en cuenta que los anticuerpos séricos no
son protectores para la PIF.
La vacuna existente es la Primucell (Laboratorio
Pfizer), un virus mutante del VPIF DF2, de aplicación intranasal, ya que este
mutante replica en temperaturas relativamente frías (como la de la cavidad
nasal), pero no lo hace en las altas temperaturas corporales.
La eficacia vacunal estimada es de un 50 a 75 %, y se
recomiendan dos aplicaciones separadas por un mes en gatos de 4 meses de edad,
con un refuerzo anual. La vacunación con Primucell causará seroconversión, por
lo que está indicado realizar una serología previa a la vacunación, ya
que ésta no será efectiva si el animal se halla incubando la enfermedad.
Se trataría
de una vacuna segura, incluso apta para ser administrada en gatas preñadas.
Esta vacuna fue retirada del mercado local.
FOTOGRAFÍAS DE CASOS CLÍNICOS
Foto 1 Colecta abdominal
Foto 2: Exudado de PIF efusiva
Foto 3: Lesiones en
el peritoneo en un caso de PIF efusiva
Foto 4
Piogranulomas renales PIF no efusiva
Foto 5 Uveitis
anterior (PIF no efusiva)
(Obsérvense los precipitados en la cámara
anterior)
Foto 6 Vasculitis y
perivasculitis
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