Obturación del Foramen Incisivo mediante placa de acrílico: caso clínico

 

Juan Manuel Lajara Larrea*, Mónica Cecilia Vereau Bak**

Introducción

A través del presente trabajo los autores tratamos de analizar las posibles complicaciones de las lesiones en la mucosa palatina de un paciente felino que presentaba laceración profunda en la cavidad oral. De igual forma planteamos las posibles soluciones para cada tipo de lesión que va desde la resolución espontánea y fisiológica hasta la colocación de una prótesis temporal para evitar las complicaciones más frecuentes como son la neumonía por falsa vía, la sinusitis bacterian y rinitis bacteriana.
Este trabajo muestra de manera muy didáctica y gráfica el enorme poder de reparación y epitelización de la cavidad oral. Si bien tuvimos una importante intervención en la recuperación del paciente, quedamos sorprendidos al ser sólo simples espectadores del poder de regeneración de los felinos y las lecciones que la naturaleza nos da cada día.

Ubicación anatómica

La cavidad oral se encuentra formada por los huesos premaxilar, maxilar, palatino y en la parte inferior por la sínfisis mandibular, hueso dental o cuerpo, y los procesos angular, condiloide y coronoide.
En el hueso premaxilar se encuentra los forámenes incisivos y más atrás los forámenes palatinos posteriores. Los forámenes incisivos son una comunicación ósea entre la cavidad oral y los cornetes nasales o también llamados etmoturbinales. Esta comunicación se encuentra sellada por la mucosa palatina que recubre el premaxilar.

Materiales y Métodos

Se presentó a consulta un felino, macho, mestizo europeo de 4 meses de edad aproximadamente. Presentando una severa lesión en la cavidad oral que comprometía el epitelio del paladar superior, lengua, epitelio mandibular, mandíbula, dientes incisivos y caninos superiores e inferiores. La lesión aparentaba tener varios días y por el estado de caquexia del animal se deduce que le era imposible comer. Se le realizó un hisopado de la mucosa oral y se encontró abundantes bacilos, pero carecía de células de apariencia tumoral por lo que se sospechó que la causa de la lesión pudo ser la exposición a una sustancia ácida, calor o electrocución. El felino había perdido los márgenes del labio superior e inferior. La piel del labio inferior se encontraba dañada y desprendida de la mandíbula exponiendo 1 cm. del hueso mandibular. La sínfisis mandibular se había desunido por lo que había movimiento involuntario de cada hueso mandibular. Había perdida de la totalidad de los incisivos superiores e inferiores. La mandíbula mostraba signos de necrosis en su borde. Había ausencia total del epitelio que recubre el premaxilar, maxilar superior y la sínfisis mandibular. Los forámenes incisivos estaban expuestos y sin contenido por lo que había secreción nasal mucopurulenta debido a la comunicación oronasal.
Frente a lo extenso de la lesión en la cavidad y el estado pobre de carnes se procedió a nutrir al animal vía sonda nasogástrica por 5 días con alimento enlatado Hill's a/d diluído en agua para estabilizar al paciente mientras se evaluaba el procedimiento para reparar el daño en la cavidad oral. Se inició antibioterapia que consistió en Metronidazol 15 mg./ Kg. oral c/12 horas, Amoxicilina 15 mg / Kg. oral c/12 horas y lavados de la mucosa oral con digluconato de clorhexidina.

Fig. 1: Estructuras óseas expuestas, pérdida de la dentición incisiva
y separación mandibular. Se puede apreciar
la necrosis en el borde de la mandíbula.

Fig. 2: Lesión en paladar, dientes incisivos, labio superior. Foramen incisivo expuesto mostrando comunicación oronasal. Se observa zona de
necrosis en hueso.


Procedimiento

Una vez que el gato fue estabilizado se realizó la cirugía correctiva. Se estabilizó la mandíbula con nylon de 0.9 mm. Se colocó un auto injerto con la piel de la pierna para reemplazar el paladar perdido. También se procedió a recubrir la mandíbula con la piel desprendida del mentón. A los tres días nuestro injerto murió sin llegar a proliferar como esperábamos y la piel con la que recubrimos la mandíbula no soportó y volvió a caer dejando expuesta aún una porción importante del hueso mandibular. Frente al fracaso del autoinjerto se procedió ha realizar una impresión dental con la ayuda de un técnico de prótesis dentales para hacer las mediciones y ensayar las posibles prótesis para obturar cada foramen incisivo y evitar la comunicación entre la cavidad oral y nasal. La prótesis se debería mantener unida al hueso del paladar hasta que la epitelización llegue a los bordes de la prótesis. En ese momento deberíamos retirarla y dejar que la naturaleza haga lo suyo.

Fig. 3: Paladar 5 días después mostrando el hueso palatino y lesión en la lengua.
Fig. 4: Prótesis colocada y adherida mediante pegamento de cianoacrilato.
Fig. 5: Lesión 20 días después. La prótesis se mantiene adherida y se observa zona de
necrosis por debajo de ella. El tejido de reparación
comienza a infiltrar la lesión. Nótese que
falta una porción del hueso mandibular por desprendimiento natural.
Fig. 6: Lesión 20 días después. Se retiró la fracción de mandíbula que quedaba, igualmente
los caninos de leche fueron retirados
para facilitar el brote de los permanentes.

Ensayos

Se trabajaron dos tipos de prótesis. La primera era un dispositivo de "paladar" con un alambre que cruzaba por delante de los dientes incisivos superiores. Lo descartamos inmediatamente ya que el gato había perdido los incisivos y el borde del hueso premaxilar ya presentaba signos de necrosis. La segunda opción consistía en una placa de acrílico que debería ser fijada mediante alambres a los caninos superiores pero a pesar de los intentos la prótesis no alcanzaba el 30% de contacto con el hueso del paladar. Al final el equipo de trabajo decidió colocar la placa y adherirla directamente al hueso del paladar mediante adherente de cianoacrilato. La prótesis tuvo una adherencia de 90% al hueso del paladar y obturó al 100% la fosa palatina que era el objetivo principal. La prótesis se mantuvo casi 30 días antes de desprenderse junto con una importante porción del hueso premaxilar necrosado. Estos 30 días permitieron una correcta reparación fisiológica de la zona. Durante este periodo hubo desprendimiento de todo el tejido necrosado por la lesión original y por la acción bacteriana. Los huesos del borde de la mandíbula se desprendieron a los 20 días sin afectar el cambio dentario de los colmillos y el paladar a los 30 días. En los 20 días posteriores ya no había evidencia de comunicación oronasal.

Fig. 6: Luego de 30 días el gato muestra una expresión facial muy cerca de lo normal.
No podrá cerrar la boca al 100% durante
toda su vida debido a la perdida de los
bordes mandibulares.
Fig. 7: A los 30 días se desprende el hueso palatino junto con la prótesis. Aún hay
vestigios de la fosa palatina. La lesión cerrara espontáneamente sin cirugía 20 días después.

Conclusión

Las lesiones de paladar que permiten una comunicación oro nasal son potencialmente peligrosas y producen rinitis bacteriana, sinusitis e incluso neumonía por falsa vía. Es importante corregir el problema lo antes posible o en lo posible promover la reparación fisiológica rápida para evitar alguna de estas complicaciones.
La prótesis de acrílico es una opción buena y económica para solucionar la comunicación oronasal temporalmente y permitir al paciente una adecuada alimentación. La reparación de la zona le toma al cuerpo del animal entre 7 a 60 días dependiendo de la edad, gravedad del daño y la infección bacteriana.
El proceso de cicatrización y reparación del paladar es un proceso eficaz realizado por el propio animal. Durante el tiempo de cicatrización debemos limpiar las lesiones y controlar las infecciones bacterianas recurrentes.
La necrosis de las estructuras óseas palatina y mandibular conducen a su pérdida irreparable. El proceso de desprendimiento óseo, cicatrización y reemplazo fibroso ocurre de manera armoniosa y sincronizada. Se produce un reemplazo del tejido necrosado por el tejido de granulación y luego una posterior epitelización de la zona lesionada.

* M. V. (UAP) Medico Veterinario de práctica privada Clínica Veterinaria San Francisco. Encargado del área de Patología Clínica, citología y Medicina Felina - Clínica Veterinaria San Francisco.
** Bachiller en Medicina Veterinaria (UAP). Dipl. En Manejo de Impacto Ambiental (UAP). Practicante en el área de Medicina Felina - Clínica Veterinaria San Francisco.