Mitos en Oncología Felina:
Carcinoma de células escamosas (CCE) y Sarcoma felino asociado a vacunación (SAFEaVAC)

 

Dr. Martín Soberano,
Oncólogo veterinario (CRABA, Centro de Radioterapia para Animales de Buenos Aires, Argentina)
www.craba.com.ar

Los tumores de mayor incidencia en felinos de los últimos 4 años son el CCE y el SAFEaVAC, los cuales representan el 75% de los tumores tratados en el servicio de radioterapia (trabajo en preparación). El primero con una tasa estable, similar a la de otras regiones que reciben altos niveles de radiación solar por año ( 26,9 casos de CCE por 100.000 gatos) y el segundo, con tasas de crecimiento del 300% anual (1).
En 2004, el SAFEaVAC superó al CCE en número de casos derivados al servicio de Oncología para tratamientos radiantes. El 50% de los tumores radiotratados son SAFEaVAC, cuando en 2001 eran sólo el 7%. De esta manera el sarcoma superó en prevalencia al CCE e invirtió la relación en 3 años. Los casos de SAFEaVAC tratados entre 2001 y 2004, fueron 10, 30, 60 y 90 respectivamente.

A continuación se describen algunos mitos y comentarios sobre estos dos frecuentes tumores de los gatos.

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

CCE #1: "Su conducta biológica es compleja"

El CCE es uno de los tumores más previsibles de nuestra especialidad. Tiene etapas bien marcadas en su desarrollo; desde la "queratosis actínica", una lesión premaligna, hasta el carcinoma invasor. El proceso se desarrolla gracias a la acumulación del daño al ADN secundario a la exposición a la radiación ultravioleta, dónde la queratosis actínica adquiere propiedades más invasivas, progresando a CCE. Su signología clínica es la de una úlcera cutánea con inflamación e infección asociada o la de un tejido infiltrado con el consiguiente trastorno funcional (2). Anteriormente se asociaba al CCE con la infección con VIF/VILEF pero sería un fenómeno casual, ya que la vida callejera de los gatos incrementa la exposición solar y con gatos infectados. Su base genética está siendo investigada. El 81,8% de los gatos con CCE auricular tuvieron mutaciones en el gen supresor de tumores P53 (9).

CCE #2 : "Pensé en una herida"

Toda herida en cabeza y cuello de gatos sin pigmentación que persista más de 30 días debe analizarse.
Cualquier método que permita tomar células y observarlas, es válido: improntas, punciones con aguja fina (paf), raspajes y biopsias incisionales, entre otros. Debemos siempre descartar lesiones inflamatorias, infecciosas y fúngicas (criptococosis).

CCE #3: "El CCE no metastatiza"

Normalmente depende de su localización. Los CCE palpebrales y labiales pueden hacer metástasis (MTS) en linfonódulos regionales con mayor facilidad que los nasales y auriculares. Estos últimos se consideran de muy baja tasa de MTS (3).Todo LNN regional aumentado debe punzarse y enviar la muestra junto a la primaria; si es positivo, la enfermedad pasó del estadío local (EI-II) al locoregional (EIII). Así, la terapia será incompleta y deberá instaurarse un tratamiento sistémico para controlar la enfermedad. Por otra parte, entre el 15% al 45% de los gatos, pueden tener lesiones múltiples y simultáneas, como en el plano nasal y los márgenes palpebrales (10, 19).

CCE #4: "la indicación terapéutica es la criocirugía"

Todas las variantes de la cirugía (CX) son útiles en el estadío I o inicial, es decir, lesiones superficiales, pequeñas
(menores de 5 mm de diámetro) y no invasivas. La criocirugía tiene las mismas ventajas que la cirugía tradicional, aunque no permite obtener un adecuado margen quirúrgico.
Sean medios físicos (calor/frío/electricidad) o convencionales (cirugía con bisturí), sólo curará si el margen libre es posible. La criocirugía esta limitada por la difusión del frío en los tejidos, cuya media son 3 mm. Si el tumor infiltra a mayor profundidad, la criocirugía logra el efecto "lago congelado": la superficie tumoral se congela y por debajo, sigue el tejido vivo ( agua del lago).
La mejora clínica lograda (secado, disminución de la inflamación, etc.) es transitoria ya que las células tumorales remanentes se reoxigenan, revascularizan y así la lesión se amplía. En 90 gatos tratados con CCE nasal, la respuesta fue baja y el 20% tuvo fallas terapéuticas (8).

CCE#5: "EL CCE RECAE SIEMPRE"

En estadíos medios o avanzados y de localización de difícil obtención de buenos márgenes, deberemos realizar radioterapia ayudante. Una excepción serían los pacientes con CCE de oreja, los cuales se curan con pinectomía. En un trabajo, los 18 gatos operados tuvieron 681 días libres de enfermedad y 799 de sobrevida. Ninguno de ellos recayó (3).
La radioterapia permite matar las células tumorales remanentes a cualquier profundidad. Se utilizan distintos equipos y/o materiales radioactivos. Según el kilovoltaje o tipo de radiación (beta, X , gamma o protones) podremos tratar en superficie o a 3-5-7-10 o más milímetros. Si utilizamos ortovoltaje (dosis total 40 Gy, en 10 fracciones de 4 Gy durante 3,5 semanas), los 90 gatos tratados con CCE nasal tuvieron 16,5 meses libres de enfermedad (4). Con cobalto 60 (megavoltaje, dosis total 45,9 Gy), los 11 gatos con CCE nasal tuvieron 361 días libres de enfermedad y 383 de sobrevida (3). Utilizando protones, el 93% de los 15 felinos lograron una respuesta clínica. La sobrevida media fue de 946 días (5).
Actualmente se tratan de simplificar los métodos para disminuir el número de sesiones, anestesias y costos, sin alterar la dosis total. Se denomina "braquiterapia"a la irradiación de un tumor en su mismo lecho o superficie, tanto sea introduciendo el material o apoyándolo por medio de dispositivos. Para ello, se idearon "máscaras" para lesiones en nariz, cuya cara interna posee semillas radioactivas. Estas se conforman según el área de tratamiento y brindan la dosis total en 24-36 horas. El animal permanece restringido en su jaula, habilitada para tales fines, durante el tiempo calculado para la liberación de la dosis total. Esto reemplaza, por ejemplo, al ortovoltaje, cuya dosis total debe fraccionarse en 10 a 12 sesiones, 2 veces a la semana (bajo anestesias en cada oportunidad). La braquiterapia utiliza distintos materiales radioactivos: Fósforo 32, Yodo 125, Stroncio 90, entre otros. Para dar un ejemplo, el 89% y 82% de los 25 gatos tratados con un aplicador superficial de Stroncio 90 (radiación beta, similar al P32 utilizado en Argentina) tuvieron 1 y 3 años libres de tumor, respectivamente (6).

CCE #6: "LA QUIMIOTERAPIA NO FUNCIONA".

En determinadas localizaciones, como labios, párpados y arco superciliar podemos realizar 2 sesiones de quimioterapia previas al tratamiento local. Estos sitios se caracterizan por recibir una buena irrigación y por ello, las drogas son útiles. También, en tumores de rápido crecimiento podremos utilizar quimioterapia con buenos resultados. Las drogas más utilizadas son: doxorrubicina, ciclofosfamida, carboplatino y bleomicina.
Otra forma de aplicar una droga oncológica es en el mismo tumor, la " quimioterapia intralesional". Los agentes evaluados son el cisplatino (sólo intralesional, nunca sistémico), 5- fluorouracilo y el carboplatino, con tasas de respuesta entre 64 y 73,3% (7).
En definitiva, la quimioterapia para CCE, tanto sistémica como intralesional, debe ser neoadyuvante, es decir, para contribuir con el tratamiento local posterior (quirúrgico/radioterapia).

SAFE a VAC o "EL TUMOR DE LA DOMESTICACION"

SAFE a VAC #1: "Es un fibrosarcoma, como en los caninos"

El sarcoma asociado a vacunación no es una fibrosarcoma (F-SAFEaVAC) típico, es un complejo integrado por diversos tipos histológicos. El más común es el fibrosarcoma (F-), seguido por el histiocitoma fibroso maligno, osteosarcoma, rabdomiosarcoma y el condrosarcoma (11). El F-SAFEaVAC es muy distinto del FSA no asociado a vacunas, a nivel histológico y ultraestructural (receptores, expresión genómica, etc). Se caracterizan por su alta agresividad local (tasa de recaída de 30- 70%) y una moderada tasa de metástasis (10- 25%). Es clínicamente reconocida su tasa de recaída postquirúrgica pero no su capacidad metastásica, que es tardía y sólo si se controló el tumor localmente, es decir, no hubieron recaídas después del año (12).
Se propone el nombre SAFEaVAC para su denominación en particular y diferenciarlo del típico fibrosarcoma no asociado a vacunaciones. A su vez, es una propuesta para tener " vacunas (VAC) más seguras (SAFE)" y trabajar para minimizar los daños y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

SAFEaVAC #2: "PUEDEN PROVENIR DE CUALQUIER ETIOLOGÍA"

Un gato silvestre no puede tener un SAFE a VAC si nunca recibió una inyección. La prevalencia natural al FSA es baja (20 de cada 100.000 felinos); sin embargo, 1 de cada 1.000 gatos vacunados contra VILEF y rabia desarrollarán el tumor. Aunque la Dra. Kitchell comunicó en 1998 que inyecciones de antibióticos y lufenurón desarrollaron sarcomas, las vacunas son los únicos productos suministrados a la mayor parte de la población felina con una frecuencia tal, como para tener una buena correlación (20). Si se inyecta una vacuna de rabia o leucemia, el riesgo de tener un SAFEaVAC en un año aumenta por 1,8 y 2,8 respectivamente (17).
Kass y colaboradores (1993) reportaron más de 50% de riesgo de SAFEaVAC por una sola vacunación. Si se aplican más de dos vacunas en el mismo sitio, el riesgo aumenta más del 127% y si son 3 o más, al 175% (14). Por esto, se desrecomienda la aplicación de vacunas polivalentes.
La inflamación sigue siendo la hipótesis más aceptada para la patogenia de estos tumores, siendo los adyuvantes (aluminio), el componente vacunal que se considera más asociado con la inflamación posvacunal (18). A partir de octubre de 2004, se lanzaron vacunas sin este mineral al mercado de EE.UU y Canadá. La base genética del SAFEaVAC está siendo investigada, dónde la mutación del gen supresor P53, es la predisposición genética más encontrada.

SAFEaVAC #2: "Pueden provenir de cualquier etiología"

Toda masa que persista más de 3 meses, sea mayor de 2 cm de diámetro o que crezca en 1 mes, debe ser biopsiada. La biopsia determinará la magnitud del procedimiento quirúrgico, es decir, nodulectomía versus cirugía radical. No se aconseja extirpar la masa con anterioridad a la biopsia, ya que resultan en una tasa de fracaso del 30 al 70%, aún con escisiones amplias; a su vez, el segundo intento quirúrgico será más dificultoso (17). La citología por punción con aguja fina (paf) no está recomendada para el diagnóstico del SAFEaVAC.

SAFEaVAC #4 : "LA CIRUGIA ES EL TRATAMIENTO"

Sólo el 15% de los gatos con SAFEaVAC se curan con cirugía (13). El fracaso terapéutico muy probablemente se deba a la subestimación de la extensión de la enfermedad primaria. La tasa de cura aumenta con el número de tratamientos adyuvantes (posquirúrgicos) que se sumen en la terapia.
La cirugía es el mejor método de diagnóstico y permite el control del tumor macroscópico.
Debe adicionarse, siempre que sea posible, radioterapia para minimizar la tasa de recaída local. Se puede irradiar con ortovoltaje (10-15 sesiones; 2 veces a la semana) o con braquiterapia (semillas de iodo 125 o hilos de iridio 192). Cuando planificamos la braquiterapia debemos trabajar junto al cirujano, ya que antes de finalizar la cirugía, se suturan al subcutáneo los "tubos" o "cánulas" que contendrán el material radioactivo. La "carga del material" se realiza dentro de las 48 horas, y permace el tiempo que indique el dosimetrista (4 a 24 hs). La combinación de cirugía y radioterapia provee 600 a 700 días de sobrevida. La mejor sobrevida se obtiene con cirugía conservadora (menos de 3 cm de margen) y radioterapia dentro de las 48 horas (15). Cabe aclarar que la cirugía radical (márgenes mayores a 3 cm) mejorará los resultados en caso de no poder realizar radioterapia posoperatoria aunque no siempre podremos operar por las limitaciones anatómicas de las regiones afectadas (interescapular, paravertebral y costal).

SAFEaVAC #5: "NO DAN METÁSTASIS"

En un trabajo realizado en Francia, todos los animales murieron por metástasis a los 3,5 años, a pesar de no haber tenido recaída local. Estos animales fueron tratados con cirugía, radioterapia y terapia génica pero sin quimioterapia. El agregado concurrente de protocolos con doxorrubicina y ciclofosfamida podrían contribuir a reducir la masa antes de la cirugía (50 % de respuesta, duración de 125 días), retrasar la recaída y disminuir la tasa de metástasis. Se inyectan 1 mg/ kilo de doxorrubicina, EV, diluídos en solución fisiológica, con control estricto de la tasa de infusión (0.1 mg de droga por minuto, entre 30 a 50 minutos totales). A los 7- 10 días, suministrar ¼ comprimido de ciclofosfamida por día por 4 días. La principal toxicidad es la "anorexia del 4ª día", que sucede en el 70% de los gatos y se controla con tratamiento sintomático.
Los resultados de los análisis retrospectivos de 189 gatos tratados sugieren que las mayores sobrevidas se obtienen con cirugía, radioterapia y quimioterapia adyuvante (postoperatoria) (16). En un trabajo aún sin publicar, los gatos tuvieron una sobrevida mayor a 2 años (800 días) con una terapia trimodal (cirugía, radioterapia y quimioterapia).

Biblliografía