MEGACOLON
Alicia Rubio Valdivieso
Médico veterinario
Práctica privada
Lima, Perú
El
estreñimiento es un signo que observamos con
mucha frecuencia en la clínica de animales de compañía. La mayoría de
las veces se debe a indiscreciones alimenticias, que incluso pueden deberse a
negligencia por parte de los propietarios. En los felinos, sobre todo los de
pelo largo, las bolas de pelo son un factor a considerar.
Cuando
se presenta un paciente con episodios repetidos de estreñimiento, debemos
pensar que se tiene una patología de
fondo. Podemos tener, como ya se mencionó, factores ambientales y dietéticos,
además de obstrucción mecánica, enfermedades metabólicas y neuromusculares,
dolor anorectal (obstrucción) y factores iatrogénicos. (5)
El Colon, Anatomía y fisiología básicas
El
colon del gato esta formado por el ciego, colon ascendente, colon transverso y
colon descendente. El material que entra al colon es de consistencia fluida, se
mezcla en el colon ascendente y transverso en donde se absorben la mayor
cantidad de agua y electrolitos y para el momento que llega al colon descendente,
el contenido es semisólido. (2-fisiología). Acá termina de absorberse toda el
agua y se forman las heces.
Las
funciones principales del colon son 3:
1.-
Absorción de agua y electrolitos (3)
2.- Acumulación, con expulsiones periódicas de
la materia fecal.(3)
3.- Mantenimiento de una microflora que
contribuye al proceso digestivo.(5)
El
tracto gastrointestinal (TGI) de los mamíferos está inervado por el Sistema
nervioso central (inervación extrínseca) y por un sistema intrínseco localizado
dentro de la pared del intestino,
permitiendo que éste maneje autónomamente sus funciones. (Figura 1)
El
sistema nervioso intrínseco es complejo. Los cuerpos celulares se acomodan en 2
sistemas de ganglios:
1.- El plexo mientérico (Plexo de Auerbach): formado por ganglios localizados
entre las capas musculares.
2.- El Plexo submucoso (Plexo de Meissner): ganglios ubicados en la submucosa
intestinal. (6)
Los
axones, de las neuronas de ambos ganglios, se proyectan para comunicarse entre
sí. El sistema nervioso intrínseco tiene receptores, neuronas sensoriales y
motoras.
Figura 1.
REPRESENTACION ESQUEMATICA DE LA INERVACION
INTRINSECA DEL INTESTINO
1.-Vellosidades (vasos sanguíneos); 2.-Fibra nerviosa;
3.-Ganglios
plexo submucosos; 4.-Ganglios plexo
mientérico
5.-
Serosa; 6.- Submucosa; 7.- Muscular circular
8.-
Muscular longitudinal
Definición
El
Megacolon es más frecuente en el gato
que en el perro, pero es una causa inusual de estreñimiento en ambas especies
(4). Consiste en una apreciable dilatación del intestino grueso, en la que el
material fecal no puede ser evacuado del colon. Generalmente es irreversible.
Puede ser primario o secundario.
El Megacolon primario se relaciona con degeneración (5) y/o ausencia de
las células ganglionares del plexo de Auerbach en la pared del colon (4, 7).
Estas células ganglionares son parte del sistema nervioso parasimpático y su
ausencia significa pérdida de los movimientos peristálticos propulsivos (1). El secundario o adquirido puede
desarrollarse como secuela de una obstrucción mecánica (ej. Neoplásia,
estrechamiento del canal pélvico), o a consecuencia de lesiones espinales (ej.
Síndrome de cauda equina, agenesia sacrococcígea en los gatos Man). (2).
En
el gato, generalmente, se presenta el megacolon
idiopático; en el que no se encuentra ninguna lesión orgánica, se cree se
deba tal vez a una degeneración neuromuscular primaria. (5). El colon se
distiende hasta que las fibras musculares degeneran convirtiéndose en un saco
flácido en donde se acumula el material fecal(4) ; que se endurece debido a la
continua absorción de agua. Se puede presentar a cualquier edad y no hay
predilección por sexo y raza.
Signos clínicos
El
paciente presenta dificultad para
defecar por un periodo, que puede variar, desde días a semanas. Hay historia de
tenesmo, depresión y anorexia. Puede haber ptialismo y vómitos. Generalmente el
gato está deshidratado, con desequilibrios electrolíticos y a la palpación
abdominal hay una masa tubular dura a lo largo del abdomen.
Algunas
veces podemos encontrar diarrea. De Novo
et al, explican este fenómeno: "Las
concreciones fecales pueden lesionar la mucosa , provocando inflamación y un
incremento de las secreciones del colon. Estas secreciones generalmente no son
suficientes para ablandar la masa fecal y, consecuentemente, se presentan
episodios intermitentes de diarrea acuosa a pesar del estreñimiento, cuando el
líquido pasa alrededor de la masa fecal." Estas heces diarreicas pueden venir acompañadas de sangre y moco.
El
megacolon es un desorden progresivo, los episodios de estreñimiento son
recurrentes y generalmente la intensidad va en aumento. Varios episodios pueden
suceder antes de que se tome en cuenta su significancia (4).
Diagnóstico
El
diagnóstico comienza con la historia clínica. Se deben descartar todas las
causas posibles de estreñimiento. Posterior a la palpación abdominal y, de ser
posible, la palpación rectal, la
evaluación radiográfica es, tal vez, la principal herramienta diagnóstica.
En
la radiografía abdominal se confirma la presencia del colon distendido e
impactado. El tamaño del colon puede ser comparado con el largo de L7 en la
vista lateral (Figura 2). Por regla
general se considera que el diámetro del órgano es menor o igual al largo de
L7; diámetros mayores a 1.5 veces este valor son considerados anormales. (8).
Las
radiografías con enema de bario y la colonoscopía, tras la eliminación de las
heces, ayudan a descartar cualquier patología causante del estreñimiento
diferente al megacolon primario. Al realizar la endocopía también es posible
tomar muestras de mucosa colónica para estudio histopatológico.
En
la analítica sanguínea los hallazgos más frecuentes son hipocaliemia, anemia,
leucocitosis con desviación izquierda y neutrófilos tóxicos (4).
Figura 2
Radiografía
lateral de un felino con Megacolon. La flecha blanca indica el diámetro del
colon, que en este caso es de 2.5 a 3.0 veces el largo de L7.
Tratamiento
Una vez establecido el diagnóstico
es imprescindible estabilizar al paciente corrigiendo los desequilibrios
hídrico-electrolíticos y removiendo las concreciones fecales.
El tratamiento médico consiste en la
utilización de laxantes y enemas según sea necesario. El mantenimiento del
paciente se puede lograr con la adición de Lactulosa (1-3 ml/kg BID-TID) y
Cisaprida (0.3-0.5 mg/kg TID, pudiendo llegar hasta 7.5 mg/gato en casos
severos) y la administración de alimentos o productos ricos en fibras indigeribles
como el psillium, (3) según sea el caso se pueden utilizar estimulantes
medulares (homeopáticos y gangliósidos). Este protocolo puede ser ajustado hasta obtener la consistencia
fecal apropiada y debe ser utilizado de por vida a menos que se compruebe que
los cambios degenerativos en la pared del colon sean irreversibles y que el
órgano no pueda contraerse para mover heces hacia el recto. (4)
Esta terapia puede ser engorrosa para algunos propietarios o
imposible en determinados pacientes que sean difíciles de medicar. Muchos
autores reportan bajos resultados con este protocolo.
Cuando la terapia médica falla o el
propietario lo prefiere, se debe proceder al tratamiento quirúrgico, realizando
una Colectomía subtotal (4,5).
Colectomía
subtotal:
Se extirpa el colon en su totalidad, aunque de ser posible, se
respeta la válvula ileocecal . Esto dependerá del caso en particular y de los
hallazgos del cirujano durante el procedimiento. Algunas veces las colectomías
parciales pueden dar lugar a la reaparición del problema .
En caso de retirar la válvula se ligan los vasos ileocecocólicos y
se realiza el corte conservando la mayor cantidad posible de íleon. Si la
válvula es conservada, el corte se realiza dejando1 a 2 cm de colon ascendente.
En ambos casos el otro corte se realiza
delante del pubis y se deben ligar los vasos cólico medial, cólico
izquierdo y mesentérico caudal. La
anastomosis puede ser en forma termino-terminal o termino-lateral Se utiliza
una sutura 3 ó 4-0, absorbible o no, y se recomienda realizar un patrón simple
contínuo.
Los cuidados pre y post operatorios
son los propios de cualquier cirugía gastrointestinal. El gato debe ingerir
alimento a las 24 ó 36 horas post cirugía. Después de algunas semanas la
mayoría de gatos tienen actividad normal con una consistencia fecal blanda a
semisólda aceptable para los propietarios. No es necesario el uso de laxantes,
y/o enemas ni dietas especiales.
CASO CLÍNICO
Se presenta un gato Persa, macho, de
3 años y medio con antecedentes de estreñimiento a consulta. En esta ocasión,
se solicita la atención debido a que presentaba vómitos esporádicos y diarrea.
Las constantes fisiológicas, al
examen clínico, se encontraron normales. A la palpación rectal se sintió una
masa tubular dura a lo largo del abdomen y a la palpación rectal se sintieron
heces duras impactadas. Se hidrató al paciente con solución polielectrolítica y
previamente se realizó un hemograma completo, encontrándose todos los valores
dentro de los límites normales
Ante la sospecha de Megacolon, se
procedió a la evaluación radiográfica. Se tomó una radiografía latero lateral
de abdomen (figura 2) en la que la dilatación colónica resultó evidente. Sin
embargo se decidió confirmar el diagnóstico con radiografías con enemas baritados.
Posterior a la evacuación del
material fecal con enemas de glicerina
se tomaron radiografias latero lateral y ventro dorsal de abdomen con enema
baritado, confirmándose el diagnóstico de Megacolon. (Figuras 3 y 4)
Se conversó y explicó las posibilidades
de tratamiento. Se optó por realizar la colectomía subtotal debido a la
dificultad del gato para ser medicado y las condiciones de trabajo y horarios
de la propietaria.
Figuras 3 y 4
Radiografías
latero lateral y ventro-dorsal de abdomen con enema baritado de paciente con
Megacolon.
Se
mantuvo al paciente hidratado y se le medicó con una cefalosporina de tercera
generación (Ceftriaxona). Al día siguiente se le realizó una laparatomía medial caudal durante la cual se decidió extraer
la válvula ileocecal. La Ileocolecistotomía se ejecutó como ya se explicó
anteriormente. La anastomosis ileo-colon fue termino- terminal. Se usó sutura
absorbible Poliglactina 910 (Vicryl-R)
3-0, con un patrón simple contínuo. La diferencia en los diámetros luminales se
corrigió suturando (con igual sutura y técnica) el segmento más ancho del
intestino grueso como se indica en la figura 5. Se comprobó la integridad de la sutura con enemas de suero
fisiológico. El órgano extraido al igual que los ganglios mesentéricos adyacentes fueron enviados
para análisis histopatológico.
Figura 5
Técnica
descrita por De Novo, et. al., para
suturar el colon en la colectomía subtotal.
Después
de suturar las paredes musculares y la piel, el gato se quedó en la clínica 2
días para su observación y recuperación. Durante este periodo tuvo algunos
episodios de diarrea líquida y se le alimentó con alimento preparado en casa (proteína animal con legumbres), se
le suplementó con vitaminas y mantuvo hidratado. Se continuó el tratamiento
antibiótico. Dos días post-cirugía se tomó una radiografía latero lateral de
abdomen con enema baritado para comprobar la integridad de la anastomosis. Fig.
6.
Figura 6
Radiografía
latero-lateral con enema baritado de felino operado de Megacolon,
La
flecha indica el área donde se realizó la anastomosis colónica.
Al tercer día el gato fue enviado a su casa mostrando una
recuperación rápida.
La descripción histopatológica de las muestras remitidas para
patología fue la siguiente:
“El
ganglio mesentérico muestra una hiperplasia moderada folicular linfoide
paracortical con dilatación de la zona medular y severa congestión.
El
colon muestra severa descamación mucosa y nidos bacterianos cocobacilares
basófilos con moderada hiperplasia de glándulas submucosas, múltiples focos de
necrosis que coalescen y se infiltran de neutrófilos en variables grados de
degeneración y moderada hiperplasia de sus folículos linfoides. La capa
muscular circular con moderada hipertrofia y los plexos nerviosos mioentéricos
muestran vacuolización axonal mientras que la capa muscular adyacente presenta
vacuolización miocítica.” Siendo el diagnóstico histopatológico:
-
Moderada hiperplasia linfoide ganglionar mesentérica severa.
- Severa
colitis necro-supurativa aguda bacteriana con hipertrofia muscular (Megacolon).
CONCLUSIÓN
El Megacolon es una degeneración irreversible de la capa
muscular colónica, siendo el estreñimiento
la principal manifestación clínica. Al establecer el diagnóstico es importante
determinar la causa desencadenante, en el caso de Megacolon secundario, para
intentar corregirla (lesiones pélvicas, neoplasias, etc).
De no encontrarse ninguna patología secundaria
evidente y se confirma el diagnóstico de Megacolon, éste estaría bajo la
clasificación de primario o idiopático. El éxito del tratamiento médico depende
de la persistencia y dedicación del propietario y del caso en particular. Sin
embargo, si este no funciona, el tratamiento quirúrgico es reconfortante ya que
el porcentaje de recuperación de los pacientes es alto. Generalmente no quedan
secuelas posoperatorias de consideración y el gato lleva una vida normal.
El diagnóstico clínico apoyado con
exámenes radiológicos, generalmente es
fácil y rápido, esto nos permite actuar apropiadamente para restablecer
la salud de nuestro paciente.
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