RESOLUCIÓN DE UN CASO DE COMPRESION MEDULAR POR UNA LAMINECTOMÍA LUMBOSACRA EN UN FELINO.
*CAVIGLIA, Marco Antonio.
Cirugía. *AFRICANO, Néstor. Clinica Médica. *MIRANDA MATURANA, Marisól Fisioterapia y Rehabilitación.
*DAL LAGO, Christian, Anestesiología
*Medicos Veterinarios
RESUMEN
Se presentó a la consulta un felino de raza Europea, macho castrado, de 15 años con 5 kg de peso con un cuadro de paraparesia ambulatoria y ataxia con hiperpatia. Con la anamnesia y la semiología del paciente se hace un diagnóstico presuntivo de osteoartropatía y neuropatía secundaria; para confirmar el diagnostico se efectuaron Rx L-L y V-D. de columna toráxica y lumbosacra, observándose lordoxifosis torácica y lumbar con artrosis anquilosante en ambas zonas. Se instaura tratamiento antiinflamatorio y condroprotectores con una respuesta transitoria y agravamiento paulatino de la sintomatología. Se decide realizar una laminectomía L6-L7.
La respuesta quirúrgica fue favorable y dio como resultado una mejoría en la locomoción y disminución del dolor. El tratamiento quirúrgico se complementó con 10 sesiones de fisioterapia. Esta aumentó la masa muscular y la movilidad del paciente.
INTRODUCCIÓN
Creemos importante explicar
algunos objetivos que nos llevaron a la publicación de este trabajo. Uno de
ellos es reconocer que las patologías adquiridas y degenerativas en la columna
vertebral lumbosacra tienen una alta incidencia en felinos, y se encuentran
ampliamente descriptas en la bibliografía, pero no así las
resoluciones quirúrgicas y resultados que se pueden observar a través
de la misma.
Si bien las técnicas quirúrgicas de la columna vertebral en los felinos no difieren básicamente a la de los caninos, creemos importante la evaluación y los resultados a esta y al tratamiento fisioterapéutico que se realizo y sus resultados. Además incorporamos un recordatorio neuro-anatómico para facilitar la lectura del trabajo.
RECORDATORIO ANATOMICO
Región lumbo-sacra:
En las distintas especies el extremo caudal de la médula espinal varia en cuanto a su localización: en los caninos finaliza en L6, en perros de raza miniatura llega a extenderse a L6-L7; mientras que en los felinos su conclusión es en L7-S1, (ver esquema 1 y 2) en contraposición tenemos al humano cuya médula termina en L1-L2.
Esquema 1: Recordatorio de la ubicación del cono medular y la cauda equina
en el gato y su relación con la columna vertebral
La extremidad caudal de la medula termina en forma aguzada denominándose cono medular a partir de este y hacia caudal se extiende un filamento no nervioso conocido como filum terminal. Compuesto por células de la glía especializadas en sostén y nutrición, la terminación del filum se encuentra en el tercio caudal del sacro. La porción caudal de la médula junto con las raíces de los nervios espinales, que descienden por el canal vertebral recuerda a una cola de caballo, por lo que recibe el nombre de cauda equina (ver esquema 2). Esto se produce debido a que en los primeros estadios de desarrollo los segmentos de la médula se hallan centrados a nivel del forámen intervertebral; posteriormente con el crecimiento de la columna vertebral en longitud las raíces nerviosas se dirigen hacia caudal ya que el intervalo entre el origen del nervio espinal y su salida por el forámen intervertebral aumenta.
Esquema 2: Obsérvese la relación de los segmentos medulares L-S con los cuerpos vertebrales
y la ubicación de los nervios periféricos
HISTORIA CLINICA
Se presenta a consulta un felino de 15 años, tipo europeo, macho castrado con 5 kg de peso y manto negro, la anamnesis aporta la siguiente información: el paciente tiene imposibilidad de deambular y saltar a los lugares habituales, también es reacio a que se lo levante. Esta sintomatología tiene una evolución de 1 mes aproximadamente, con un aumento progresivo del dolor.
Una vez realizada la semiología se concluye que el felino, presenta un cuadro de paraparesia ambulatoria y ataxia con hiperpatia en la zona lumbar. ( dolor en la zona afectada por presión manual).
Los datos obtenidos nos hace pensar como diagnostico presuntivo en una osteoartropatía y compresión medular. Por lo que se decide tomar Rx de columna torácica y lumbosacra en posición L.L. y D.V. ( ver Rx 1 y 2)
Radiografía 1:
En la posición L-L se observa una
desviación del eje de las vértebras lumbares
con respecto al
sacro, proceso artrósico en L 6 - 7. Esta placa fue tomada en el
pos operatorio;
nótese la falta de apófisis espinosas en L6-L7.
Radiografía 2: Rx D-V en la misma se observa signos de artrosis, no así los de escoliosis.
Las mismas dan como resultado, una lordoxifosis torácica y lumbosacra visualizándose en dichas áreas una artrosis anquilosante, con disminución de la luz del canal medular en L6. L7.
Por todo lo evaluado se presume que hay una compresión medular en L6 y L7 responsable de la sintomatología ya descripta.
Vamos a recordar los signos y síntomas que la compresión medular en L6-L7-S1-S2 se manifiesta , tanto en caninos como en los felinos para poder comparar estos con los del paciente.
1) Intolerancia
para saltar
2) Claudicación
de 1° o 2° grado
3) Dificultad
para incorporarse
4) Disminución
de la propiocepción
5) Disminución
del reflejo de retirada (flexor).
6) Hiperreflexia
7) Hipotonía
anal
8) Incontinencia
urinaria
9) Parálisis
de la cola o parecía
10) Ataxia
11) Intolerancia al ejercicio
Es sabido que en cada paciente los síntomas pueden estar todos o algunos presentes dependiendo del grado de compresión medular y en que lugar se localiza la misma. En el caso que nos ocupa los síntomas y signos eran los siguientes.:Resistencia al salto, claudicación de 2dogrado, disminución de la propiocepción, (bilateral) disminución del reflejo del flexor, (bilateral) atrofia muscular y ataxia.
Debemos aclarar que los estudios complementarios imagenológicos que se deberían haber realizados (Tomografía Computada o Resonancia Magnética Nuclear) no se pudieron efectuar debido al costo de los mismos, estos nos hubieran aportado datos de interés para confirmar el diagnostico y el tratamiento a seguir.
Los análisis de orina y bioquímica sanguínea no reportaron alteraciones significativas lo mismo que el electrocardiograma,
Después de analizar los riesgos intra y post-operatorios se decide hacer una laminectomía L6-L7 a los efectos de descomprimir la medula y mejorar las condiciones médicas del felino.
PREQUIRÚRGICO Y ANESTESIA
La preparación del paciente se efectuó según técnica para estos casos. Lo que sí vamos a transcribir es el protocolo de anestesia, es importante recalcar que se debe tener muy buena analgesia. Para la pre-anestesia se utilizó ketamina 10 mg/kg + midazolán 0,5mg/kg por vía intramuscular. Una vez lograda esta se le coloco un catéter endovenoso y se lo induce con ketamina 3 mg/kg y una topicación de lidocaína al 2% en la glotis para ser intubado con un tubo endotraqueal N° 3,5; seguidamente se mantiene el plano anestésico con halotano mas oxigeno. Se aplica atropina EV lento 0,1 mg/kg y luego fentanilo 5 ug/kg por la misma vía; repitiéndose este ultimo cada 20 minutos.
TECNICA QUIRURGUICA
Se practica una laminectomía en las vértebras L6-L 7 utilizando las técnicas e instrumental que habitualmente utilizamos en los caninos, por lo que no se describirá.
Por lo tanto nos vamos a centrar en aquellos detalles que consideramos de interés: no se realizó una foraminectomia ni fijación espinal por no considerarse necesario en este caso. Una vez realizada la laminectomía se observa que la medula se encontraba bajo presión por la desviación del eje de la columna producto de una lordosis y no por hueso hipertrófico o degenerativo.
Se desplaza la médula para evaluar el anillo fibroso y se considera innecesario hacer una meningotomía y facectomía. Esta última técnica se evita para dar mas estabilidad a la columna sobre todo cuando no se realiza una fijación de la misma como en este caso.
La síntesis se realiza colocando previamente en el lecho un colgajo de tejido adiposo, evitando de esta manera espacios muertos y protegiendo la medula. Para la sutura de los tejidos se utilizo material absorbible.
POST OPERATORIO
Las primeras 24 hs se le administro solución de rínger lactato y analgésicos; los 5 días siguientes se administró tramadol gotas 2 mg/kg cada 8 hs; decreciendo la dosis a partir del 2° día de la cirugía.
Se continuo con antibióticos, antiinflamatorios enzimáticos y dexametasona en dosis descendentes durante 6 días. . Debemos aclarar que la utilización de los analgésicos no fue necesaria a partir de 5to día dado la disminución franca de los dolores que presentaba el paciente. Se extraen los puntos a los 8 días de la cirugía Con respecto al reposo se recomienda durante 2 semanas, luego se le permitió deambular, limitándole los saltos.
FISIOTERAPIA
Trascurrido 25 días de la intervención quirúrgica se decidió completar el tratamiento con fisioterapia, las condiciones que el paciente presenta en el momento de comenzar la misma eran las siguientes: se podía observar una claudicación de 2° grado del miembro posterior derecho y los reflejos rotulianos de ambos miembros están disminuidos, con atrofia muscular.
Teniendo en cuenta estos síntomas se decide aplicar electro-estimulación en los miembros pélvicos y zona lumbo-sacra. El ultra sonido es otra técnica que se aplicó en la región lumbar. La masoterapia fue un complemento fundamental en la recuperación del paciente, La fisioterapia se pudo practicar sin interrupciones 3 veces por semana, en un total de 10 sesiones. La primer respuesta al tratamiento, lo relata la dueña, que a partir de la 5ta sesión comienza a subir al sillón, y mejora la locomoción se continuó el tratamiento hasta completar las 10 sesiones. Se decide la suspensión del mismo dado que la locomoción y los reflejos se habían normalizados, no así la masa muscular que se encontraba en un 70 % de su recuperación total. . Recordemos que en los geronte el catabolismo proteico es mayor que el anabolismo, lo que explica su lentitud en su desarrollo de la masa muscular en este paciente.
CONCLUSIONES
Debemos reconocer que el resultado obtenido, por la cirugía superaron las expectativas, y la complementación con la fisioterapia mejoraron notablemente la movilidad y masa muscular. El comportamiento dócil del felino ayudó a la rehabilitación. , también debemos considerar la edad del paciente y la buena respuesta a la anestesia y cicatrización con que respondió. Con respecto a la edad, a nuestro entender, no es una limitante para decidir en forma negativa en un acto quirúrgico, siempre que los estudios complementarios no presenten alteraciones significativas.
Por ultimo recordemos que se tomo la decisión de realizar la laminectomía teniendo en cuenta que las condiciones de desplazamiento y algias lumbares se hacían incompatibles con la vida.
BIBLIOGRAFIA
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Intervertebral Disc Lesions by Physical Therapy Methods.
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- PELLEGRINO, F. Síndrome Neurológico en Perro y Gatos
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- SINY. Treament of Citronic pain
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- ZIBECCHIC. Terapéutica Electrofísica.
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