ESTADOS HIPERLIPIDÉMICOS EN EL PERRO Y EN EL GATO

Richard B. Ford, DVM, MS
Diplomate ACVIM
Diplomate ACVPM (Hon)
Professor of Medicine
NCSU College of Veterinary Medicine
Traducción: M.V. María Teresa Chaher (AAMeFe)

En 1985, El Instituto Nacional de Salud, estableció el Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (PNEC) con el fin de reducir la prevalencia de la hipercolesterolemia en los Estados Unidos. El programa está dirigido a alertar al público acerca del riesgo indiscutido de enfermedad coronaria asociado a altos niveles de colesterol, particularmente a la fracción LDL (low density lipoprotein).  El PNEC ha recalcado la importancia de que todo adulto esté al tanto de su nivel de colesterol. Sabiendo que más de 5.4 millones de norteamericanos tienen enfermedad coronaria sintomática y un gran número de otros tienen enfermedad coronaria no diagnosticada, se estimó que uno de  cada cuatro norteamericanos adultos tienen un nivel de colesterol lo suficientemente alto como para aumentar el riesgo individual de enfermedad coronaria. (Consensus Conference, 1985).

El aumento de los niveles de lípidos sanguíneos son por cierto reconocidos en perros y gatos. Sin embargo, la relación entre hiperlipidemia y enfermedad clínica no está bien comprendida. A pesar de la escacez de referencias en la literatura acerca del significado clínico de la hiperlipidemia, hay al menos tres puntos que están claros:

1.    La hiperlipidemia en el perro o gato en ayuno (> 12 hs) es anormal.

2.    Parecería haber una morbilidad y ocasionalmente una mortalidad significativa asociada con la hiperlipidemia en los perros y en los gatos.

3.    La intervención específica mediante dieta o medicación puede eliminar o al menos disminuir la morbilidad a sociada a la hiperlipidemia.

Se le recuerda al lector que, al igual que para cualquier otra área de investigación emergente, los futuros estudios clínicos sin duda expandirán nuestros conocimientos acerca del significado del estado hiperlipidémico en los animales de compañía.  Esta reseña  está destinada a comprender el estado hiperlipidémico tal como se lo reconoce actualmente en el perro y en el gato.  La discusión incluye el papel del perfil lipídico en la evaluación del paciente hiperlipidémico, las consecuencias clínicas de ciertos estados hiperlipidémicos y las pautas terapéuticas.

DEFINICIÓN DE HIPERLIPIDEMIA

El término HIPERLIPIDEMIA se aplica a aquellos pacientes que presentan una elevada concentración de colesterol y/o triglicéridos en la sangre. Si bien en medicina veterinaria no se han definido estrictamente valores estandarizados para estos parámetros, la mayoría de los laboratorios informan que el valor normal para el colesterol sérico total oscila en el rango de 120 a 270 mg/dL para el perro y de 70 to 200 mg/dL para el gato. Se asume que estos valores son válidos solo para perros y gatos adultos en ayuno; los valores de lípidos para perros y gatos menores de 6 meses de edad no han sido informados. Aquellos animales cuyos valores  excedan el límite superior normal son considerados hiperlipidémicos. Sin embargo, es importante destacar que elevaciones anormales de lípidos sanguíneos no necesariamente reflejan un riesgo de salud significativo para el perro o el gato afectado. La hiperlipidemia puede representar una señal temprana de una enfermedad subyacente que afecte el metabolismo de los lípidos y de las lipoproteínas, como por ejmplo la diabetes mellitus o el hipotiroidismo.

Inspección visual

El término LIPEMIA se emplea para describir muestras de sangre entera, suero o plasma en las que los lípidos son evidentes a simple vista. La causa de un suero lipémico es la excesiva concentración de triglicéridos, en contraposición al colesterol, y es el tipo de hiperlipidemia más comúnmente reconocida en la medicina de los animales de compañía.

El término LATESCENCIA se refiere al suero o plasma que contiene un aumento en los triglicéridos suficiente como para provocar que la muestra tenga la apariencia de  la leche. Los pacientes con suero latescente característicamente tienen concentraciones extremas de quilomicrones ricos en triglicéridos. El dosaje de los triglicéridos, típicamente excede los 1000 mg/dl. Independientemente de la causa subyacente, los pacientes con suero latescente, sobre todo si lo presentan en ayuno, deben ser conisderados pacientes de riesgo de desarrollar pancreatitis aguda, signos de distress gastrointestinal (caninos) y xantoma cutáneo eruptivo (felinos).

 Las proteínas responsables del transporte de los lípidos en sangre se denominan lipoproteínas. En perros y gatos se reconocen cuatro clases principales de lipiproteínas: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL). Las dos primeras transportan principalmente triglicéridos y las dos últimas colesterol.

EL DIAGNÓSTICO DE LA HIPERLIPIDEMIA

Hasta tanto no se estandaricen técnicas uniformes para la separación de las diversas clases de lipoproteínas y los laboratorios comerciales no puedan proporcionar perfiles completos de lipoproteínas para animales, el diagnóstico de hiperlipidemia deberá basarse en la determinación de triglicéridos (TG) y colesterol total (CT) séricos. Los animales hipertrigliceridémicos generalmente tienen suero lipémico y pueden identificarse sobre la base de la inspección visual de la muestra de suero.

Algunos laboratorios de referencia que prestan servicio tanto a médicos como a veterinarios, incluyen los niveles de colesterol HDL y LDL como parte del perfil bioquímico estándar en perros y gatos. En los seres humanos, estos valores son importantes en la valoración del riesgo de enfermedad cardíaca coronaria. El valor clínico de estas determinaciones en medicina veterinaria no ha sido aun determinado.

Además, algunos laboratorios de referencia ofrecen la electroforesis de lipoproteinas como una herramienta para caracterizar aun más las anormalidades del metabolismo lipídico en animales. El valor de la electroforesis de lipoproteinas ha sido cuestionado en medicina humana por varios años y es justificadamente cuestionado en medicina veterinaria. En comparación con las pruebas cuantitativas actualmente disponibles, la electroforesis de lipoproteinas parece tener un valor limitado en la evaluación de rutina de los desórdenes de los lípidos en el perro y el gato.
 

Figura 1: Muestras de sangre entera (5 minutos post-extracción) de un schnauzer miniatura de 8 años de edad, que fue traido a consulta por vómitos intermitentes, letargia, anorexia y molestia abdominal. El paciente estaba en ayuno de 36 hs.  Tanto los valores del hemograma como los de la bioquímica sanguínea (incluyendo amilasa y lipasa) eran normales.

Figura 2: Las muestras de sangre de la figura 1 después de la retracción del coágulo. Las muestras están altamente lipémicas; los triglicéridos séricos excedían los 3000 mg/dl (normal: de 50 a 150 mg/dl).

Figura 3: Test de los quilomicrones positivo. El suero latescente en ambos tubos fue tomado de un perro de 4 años de edad con hipertrigliceridemia. La muestra de la izquierda muestra la apariencia de un suero inmediatamente después de haber sido separado de los glóbulos rojos. La muestra de la derecha corresponde a una alícuota del suero del paciente a  la que se ha dejado reposar durante 10 horas. La llamada capa de crema superior etá compuesta de quilomicrones ricos en triglicéridos.

Consideraciones de Laboratorio

El suero hiperlipidémico es una causa bien conocida de interferencia de laboratorio positiva y negativa. Sin embargo el clínico debe conocer el hecho de que el suero hiperlipidémico no es solo una consecuencia de una comida reciente; también puede representar un signo importante y precoz  de enfermedad en el paciente afectado.

Los veterinarios que intenten evaluar un perro o gato con hiperlipidemia, deben remitir suero más que plasma o sangre entera. El laboratorio NO DEBE aclarar el suero lipémico antes de realizar las determinaciones de triglicéridos y colesterol; el hacer esto puede reducir significativamente los niveles de triglicéridos y también, en menor medida, los de colesterol.

La presencia de un exceso de triglicéridos, particularmente de quilomicrones, es una fuente importante de interferencia positiva (falsamente elevado) o negativa (falsamente disminuido) en la determinación de otros parámetros por métodos colorimétricos. Parecería que algunos laboratorios rutinariamente tratan de limpiar el suero lipémico antes de hacer cualquier determinación, mientras que otros no. Incluso algunos laboratorios informan que el suero estaba lipémico y que fue aclarado antes de efectuar las determinaciones; otros no lo hacen. Cuando el clínico interpreta los resultados del perfil bioquímico, debe estar al tanto de si la muestra de suero estaba lipémica, y, si es así, si la misma fue aclarada antes de evaluarla.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

La forma de hipertrigliceridemia más prevalente y posiblemente más clínicamente significativa que se reconoce en animales de compañía es la HIPERQUILOMICRONEMIA. Los animales afectados tienen sangre lipémica la que,  luego de reposar refrigerada por 8-12 hs , formará una capa opaca, “cremosa”, sobre un suero infranadante claro. Los niveles de triglicéridos séricos están invariablemente elevados ya que los quilomicrones son las principales lipoproteínas responsables del transporte de triglicéridos.

La mayoría de los casos de hipertrigliceridemia leve a moderada que se ven en la práctica, pueden atribuirse a la hiperquilomicronemia posterior a una comida reciente (4-6 hs), i.e. hiperlipidemia post-prandial o fisiológica. Por el contrario, la hipertrigliceridemia hallada en un perro o gato en ayuno (>12 hs) es un hallazgo anormal que justifica estudios clínicos adicionales.  La hipertrigliceridemia en ayuno no solo indica un desorden subyacente que afecta el metabolismo lipídico, sino también un mayor riesgo de los animales afectados de desarrollar una enfermedad clínica seria, particularmente pancreatitis aguda. En los pacientes hipertrigliceridémicos, también se ha observado distensión y distress abdominal,  dolor abdominal,  diarrea, xantomata cutáneo, convulsiones y cambios en el comportamiento.  La correlación entre los signos clínicos y los lípidos séricos se basa en el hecho de que los signos clínicos remiten a medida que los niveles de TG se normalizan y recurren en la medida en que estos  vuelven a aumentar.

Hiperquilomicronemia del Schnauzer Miniatura.

Numerosas publicaciones han sugerido que la raza Schnauzer Miniatura está predispuesta a la hiperlipidemia, y que esta es una afección primaria o familiar. Si bien no se sabe a ciencia cierta si la hiperlipidemia es una enfermedad hereditaria de los Schnauzers Miniatura, parecería haber  en esta raza una incidencia de hipertrigliceridemia mayor a la esperada .

Si bien no hay predilección de sexo, la mayoría de los perros afectados son de edad media para arriba. Es común el hallazgo incidental de suero opaco en un schnauzer sano. Sin embargo, cuando los signos clínicos se manifiestan,  incluyen de modo característico dolor abdominal y diarrea NO asociada con aumento de amilasa o lipasa, o pancreatitis aguda. El perfil lipídico de los perros afectados revela elevaciones importantes de TG séricos, oscilando entre 500 a más de 8.000 mg/dl. En estos pacientes los triglicéridos están compuestos predominantemente de quilomicrones. Nuestros estudios no han mostrado ninguna correlación entre la concentración de TG y el comienzo de los signos clínicos. No obstante, los perros con niveles de TG de 1.000 mg/dl o mayores son considerados de riesgo y, como tales, son candidatos para intervención dietaria (ver “Terapia” más adelante).

También se debe hacer notar que la ocurrencia de hiperlipidemia primaria en perros no está de ninguna manera limitada a la raza schnauzer miniatura. En muchas otras razas puras, así como en mestizos se ha detectado hiperquilomicronemia de ayuno sin enfermedad subyacente detectable.

Hiperquilomicronemia en cachorros felinos.

Una enfermedad recesiva autosómica que lleva a la hipertrigliceridemia ha sido descripta en familias de felinos.  Los gatos afectados presentan un suero lipémico en ayuno, retención de quilomicrones, lipemia retinalis, y una manifestación dermatológica inusual llamada xantoma, que es una lesión crónica, supurativa que sangra de modo intermitente. Ocasionalmente los xantomas pueden desarrollarse a nivel de los nervios espinales y, como tales, pueden llevar a déficits neurológicos significativos, incluyendo signos de parálisis nerviosa periférica. Los gatos hiperlipidémicos no parecen estar predispuestos a la pancreatitis.

 Diabetes Mellitus.

 La deficiencia de insulina puede provocar y exacerbar la hiperlipidemia en el perro y presumiblemente en el gato. Esta forma de hiperlipidemia secundaria se caracteriza por hipertrigliceridemia.  Ocasionalmente los perros diabéticos se presentan con una hipercolesterolemia significativa. Se asume que la falla en el clearence de quilomicrones ricos en TG en la diabetes es consecuencia de la activación insuficiente de la lipoproteinlipasa (NO lipasa pancreática), que a su vez es consecuencia directa de la deficiencia de insulina. El estudio de los perfiles lipídicos de los perros afectados revela que hay un aumento tanto en quilomicrones como en VLDL. La administración de insulina exógena generalmente es suficiente para resolver la hiperlipidemia. Resulta interesante el hecho de que parece haber una correlación entre la regulación diabética y el control de la hiperlipidemia.

HIPERCOLESTEROLEMIA

Hipercolesterolemia de origen desconocido  

En medicina veterinaria, la hipercolesterolemia se encuentra más comunmente como una hiperlipidemia secundaria asociada a una enfermedad subyacente, por ejemplo, hipotiroidismo. Sin embargo, una revisión limitada en perros, parece sugerir que los Doberman Pinschers y los Rottweiller  tienen una incidencia de hipercolesterolemia más alta que la esperada, caracterizada por un aumento en el colesterol LDL. No se sabe si la hipercolesterolemia en estos perros está asociada a enfermedad clínica.  Por el momento no se indica un tratamiento específicamente destinado a reducir el colesterol sérico.

Hipotiroidismo

En caninos, la hipercolesterolemia se presenta en alrededor de un 30% de los pacientes hipotiroideos. La relación entre la concentración de triglicéridos y el estado tiroideo es variable. Nuestra experiencia clínica sugiere que, dada la disponibilidad de los perfiles tiroideos, hay poco valor en usar los niveles de TG y colesterol séricos para evaluar el estado tiroideo.

Diabetes mellitus

Los pacientes con diabetes mellitus insulino-dependiente están predispuestos a varios desórdenes tanto del metabolismo de los lípidos como del de carbohidratos. Clínicamente, el hallazgo más común es la hipertrigliceridemia (ver arriba).  Sin embargo, parece haber una población de perros con diabetes mellitus insulino-dependiente que tienen una concentración normal de triglicéridos pero una elevada concentración de colesterol total y colesterol LDL. La importancia de distinguir entre diabetes mellitus hipertrigliceridémica e hipercolesterolémica está actualmente bajo estudio.

HIPERLIPOPROTEINEMIA COMBINADA

En perros y gatos, las afecciones asociadas con hiperlipoproteinemia (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia), si bien ocurren, no han sido estudiadas. El hiperadrenocorticismo canino ha sido asociado con elevados VLDL-TG y LDL-CH. El reconociemiento de este fenotipo lipoproteico podría llegar a ser un valioso parámetro en el diagnóstico de la enfermedad de Cushing en el perro. Dado que los valores de TG totales rara vez exceden los 500 mg/dl, los desórdenes lipídicos inducidos por TG son poco probable que ocurran en los pacientes afectados.

TRATAMIENTO

Para el manejo de la hiperlipidemia en perros y gatos,  el saber CUÁNDO tratarla es tan importante como el saber CÓMO tratarla. Si bien los estados hiperlipidémicos primarios o familiares parecen existir entre perros y gatos, la mayoría de los desórdenes lipídicos que se reconocen en la práctica son secundarios a una causa subyacente, más comúnmente una enfermedad endócrina. La resolución del desórden lipídico se obtiene si el desorden subyacente es correctamente diagnosticado y tratado.

Los pacientes hipertrigliceridémicos, particularmente aquellos con concentraciones mayores de 1000 mg/dl, deben ser tratados. Un objetivo realista del tratamiento, es obtener un nivel de triglicéridos uniforme entre 500 y 1000 mg/dl. La intervención terapéutica se indica para reducir los riesgos asociados a un elevado nivel de triglicéridos, particularmente pancreatitis aguda.

La primera línea de tratamiento es la reducción de la grasa de la dieta. Las dietas de prescripción comerciales  son efectivas en reducir el excesivo triglicérido sérico a valores normales siempre y cuando el aporte de grasas por el propietario sea restringido. Sin embargo, la alimentación con dietas respringidas en grasas con el tiempo puede producir un descenso de peso no deseado. En esos casos estaría indicada una suplementación dietaria que puede llevarse a cabo con el agregado de carbohidratos (pastas, papas) a modo de prueba y error. No hay disponibles recomendaciones específicas relativas a la cantidad total de grasa dietaria expresada como porcentaje  de calorías totales para pacientes hipertrigliceridémicos.

Los aceites de pescado son una fuente importante de ácido linolénico, una grasa omega 3 poliinsaturada a la que recientemente se le ha reconocido en humanos la propiedad de reducir los lípidos séricos, particularmente triglicéridos. Sin embargo, en medicina veterinaria, no se conocen los efectos ni a corto ni a largo plazo de la administración de aceite de pescado.

Es sabido que el clofibrato, el gemfibrozil y la niacina, reducen los niveles de triglicéridos en humanos. Sin embargo, nonguna de estas drogas está excenta de efectos colaterales. El uso indiscriminado de estos productos, tanto en perros como en gatos no se recomienda hasta que pueda establecerse la dosis y la eficacia terapéutica. En perros no diabéticos hemos recomendado en forma empírica el gemfibrozil para el tratamiento de la hipertrigliceridemia que no respondía a la terapia dietética. La dosis recomendada es de 10 mg/kg, PO, BID. Los efectos colaterales han sido mínimos y, cuando se presentan, incluyen malestar gastrointestinal transitorio. En los gatos, la dosis de gemfibrozil es de 7.5 a 10 mg/kg, PO, BID. La droga puede mezclarse con la comida.

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