CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS CUTÁNEO INVASIVO DE CABEZA Y CUELLO EN FELINOS. SU TRATAMIENTO CON CRIOTERAPIA. (1)
(1)Tesina para la carrera de postgrado Facultad
de Agronomía y Veterinaria Universidad Nacional de Río Cuarto, Córdoba,
Argentina.
M.V.
JORGE FIORENTINI*.
Colaboradores:
M.V.D.A. JUAN MANGIERI
M.V. CARLOS MOLINARI
M.V. ENRIQUE ARANDA
M.V.
DANIEL MORETTI
M.V.
ARIEL SCHIAFFI
M.V. SILVIO SPITALE
M.V. MIRYAM BELA
M.V. ALEJANDRO CHESTA
*FACULTAD DE CIENCIAS
VETERINARIAS. UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO. RUTA 33 Y BV. OVIDIO LAGOS. 2170
CASILDA. SANTA FE. TEL. 03464-422050.
RESUMEN
El carcinoma de
células escamosas cutáneo invasivo es una de las neoplasias más comunes que
aparece en los felinos, presentando en esta especie un comportamiento biológico
distinto a otros animales.
La localización
más común de este carcinoma es en las zonas glabras y despigmentadas de la
cabeza y cuello de gatos con pelaje blanco o gatos de otros colores con dichas
regiones blancas.
En el presente
trabajo se hace un compilado bibliográfico sobre la clasificación, presentación
clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención
de este mal.
Se presenta a
la Crioterapia como tratamiento único, se describe la técnica de congelación
utilizada por los autores y se analizan ventajas, desventajas y limitaciones de
esta disciplina.
Se concluye que
dicha técnica es exitosa en ciertos tipos de carcinomas de células escamosas
cutáneos, pero no cumple con los requisitos necesarios para convertirse en una
herramienta terapéutica única para todos los casos, siendo necesario la
combinación con otras disciplinas.
Palabras claves :
carcinoma células escamosas felino, crioterapia.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma de células
escamosas (C.C.E.) es una neoplasia maligna cutánea que aparece con
frecuencia en los felinos, y si bien se presenta en otros animales, es en el
gato donde se comporta como una entidad
mórbida específica, con una conducta biológica disímil a otras especies. Es una
de las pocas neoplasias donde se conoce el factor
predisponente (característica genética de algunos felinos) y el agente carcinogénico (radiación
solar ultravioleta). La dermatitis actínica crónica (D.A.C.)
en áreas despigmentadas por exposición a los rayos ultravioletas (U .V.)
es el preludio de este mal, considerándose un estado de precáncer; si la exposición al sol continúa , la D.A.C.
culmina en un C.C.E.
Clasificación. Para ubicar
mejor la patología referida en este trabajo, es importante clasificar al
C.C.E. Si bien esta neoplasia crece a partir de células epiteliales
escamosas que producen queratina a nivel cutáneo, también puede
encontrarse en mucosas, especialmente
la oral,
por lo tanto podemos hablar de un carcinoma de células escamosas cutáneo
(C.C.E.c.) y un carcinoma de células escamosas oral.
A su vez, al C.C.E.c.
podemos clasificarlo de acuerdo a su capacidad infiltrativa:1
1)C.C.E.c.
in
situ : Se encuentra a
nivel superficial, sin penetrar la membrana basal de la epidermis. Dentro de
éste grupo encontramos a la enfermedad de Bowen o C.C.E in situ
multicéntrico. Esta es una enfermedad poco frecuente en los gatos, que
consiste en la aparición multifocal de lesiones costrosas en forma de placas a
menudo alopécicas que afectan preferentemente la cabeza, cuello, área
escapular, miembros anteriores y dedos. A la inversa de lo que ocurre con el C.C.E.c.
invasivo, la enfermedad de Bowen afecta zonas pigmentadas y rara vez se
puede transformar en C.C.E.c. invasivo y C.C.E. oral asociado. Se desconoce la
influencia de los U.V. sobre el desarrollo de esta enfermedad.12
2)C.C.E.c. invasivo : En este
caso se produce la invasión de los
queratinocitos de la epidermis más allá
de la membrana basal, penetrando en la dermis y tejido subcutáneo, dependiendo
esto del tipo de localización..
También, podemos subdividir
al
C.C.E.c. invasivo en grupos de acuerdo a su ubicación:
a)C.C.E.c. invasivo
nasal (Fig. Nº 1 y 3)
b)C.C.E.c. invasivo de párpados (Fig. Nº 3)
c)C.C.E.c. invasivo de labio superior (Fig. Nº 1)
d)C.C.E.c. invasivo de orejas (Fig. Nº 2)
e)C.E.C.c. invasivo de región fronto-auricular (Fig. Nº 4)
Foto Nº 1: CCEc inv. Nasal y de labio superior. Nótese la profundidad de las úlceras y la presencia de costras.
Foto Nº 2: CCEc inv. De
pabellón auricular de un felino de pelaje marrón con la región afectada
despigmentada
Foto Nº 3: CCEc inv. Nasal
estadío III y de párpado: es la formas más agresivas de esta neoplasia.
Foto Nº 4: CCEc inv. De
región fronto-auricular en un felino totalmente blanco.
Esta subdivisión se realizó
considerando que estos grupos tienen un comportamiento distinto en cuanto a la
evolución, al tratamiento y al
pronóstico.
Con el mismo criterio se consideró importante
subdividir al C.C.E.c. invasivo nasal
en tres estadíos según la lesión presente en el momento de la consulta :
*Estadío I : eritema
*Estadío II : costras
*Estadío III : lesión ulcerativa
Aspectos clínicos. El C.C.E.c.
inv. felino se presenta clínicamente con erosiones, escamas y costras
que luego se profundizan dando un aspecto crateriforme. Estas lesiones sangran
profusamente al ser traumatizadas, aunque el trauma sea muy leve.
En términos generales
podemos decir que el C.C.E.c. inv. se infiltra localmente
y rara vez produce metástasis, si lo hace afecta a linfonódulos regionales y
pulmones.8,10
Como se vio en la
clasificación, la localización más frecuente (aproximadamente el 80%)12
es en la piel de la cabeza, en
particular áreas glabras de las orejas, región fronto-auricular, plano nasal,
labio superior y párpados. También puede afectarse el epitelio subungueal de
los dedos. Una cicatriz de una herida traumática o quirúrgica puede ser asiento
de un C.C.E.c. inv.
Grupos de riesgo. Para la mayoría de los autores consultados,
aparece con mayor frecuencia en gatos con un promedio de edad de nueve
años. Ruslander12 afirma que
el promedio es de 11,4 años, pero ha encontrado casos de C.C.E.c. inv. en
pacientes de un (1) año. Los gatos blancos tienen una frecuencia trece (13)
veces mayor que otros gatos y no hay
predisposición sexual ni racial.11,12 Si bien la enfermedad tiene
mayor incidencia en gatos que deambulan libremente y en climas soleados, también debe esperarse su aparición en animales de departamento pues la radiación
que ingresa por una ventana no es
bloqueada totalmente por el vidrio.10,12
Diagnóstico. En el gato un
porcentaje superior al 65% de las neoplasias cutáneas presentan características
histológicas malignas y se comportan de forma agresiva a nivel local. Esto hace
que el diagnóstico precoz y la terapia temprana cobren importancia, pues la
mayoría de ellas tienen un pronóstico favorable si son tratadas a tiempo.1
Si bien el C.C.E.c. inv. tiene una presentación clínica característica en
los felinos, conviene diferenciarlo de otras patologías cutáneas para una decisión terapeútica oportuna. Tal
es el caso de la D.A.C., estado preneoplásico del C.C.E.c. inv. Si la
exposición solar continúa algunos casos de D.A.C. evolucionan en meses o años
al C.C.E.c.
inv. ; y debido a que es prácticamente imposible diferenciar desde el punto de vista clínico la
D.A.C. del C.C.E.c. inv., el estudio histopatológico
cobra importancia fundamental en el
diagnostico de esta enfermedad. Lo mismo ocurre con el granuloma eosinofílico y los procesos inmunomediados que pueden confundir el diagnóstico clínico,
principalmente estos últimos que se ven
agravados por los rayos U.V. 12
Se debe sospechar de lesiones en la región de la cabeza que no
cicatrizan y que los propietarios la consideran “heridas de peleas” retrasando
así la consulta.
Las muestras para el
diagnóstico histopatológico deben
obtenerse de manera laminar y no en cuña, pues de esta última manera se
facilita la infiltración de células neoplásicas a planos profundos.8
Tratamiento. Las
alternativas terapéuticas pasan por la ablación quirúrgica, criocirugía,
quimioterapia, radioterapia y fotoquimioterapia.
La ablación quirúrgica
agresiva mencionada como principal herramienta terapéutica está asociada a
cirugías mutilantes y con altas tasas de recurrencias.
Para algunos autores la criocirugía
es eficaz solo para lesiones tempranas,
diminutas, superficiales y no
invasivas.10,11,12 Otros afirman que tiene un 50% de éxito y alta
tasa de recurrencia , aproximadamente un 80 %.3,8
En la bibliografía
consultada no se desarrolla en profundidad el tema de la quimioterapia, incluso
algunos autores desestiman el uso de la misma en el tratamiento del C.C.E.c.
felino.4
También se menciona el uso
de retinoides,
drogas que actúan favoreciendo la diferenciación celular hacia un patrón normal
e inhibiendo el desarrollo de otras células por medio de la inducción de la
apoptisis.9 Parece ser que los retinoides no sirven como tratamiento primario de la enfermedad, pero serían
útiles para controlar el estado libre de enfermedad posterior a la remisión
completa obtenida por otros métodos.6
Recordamos que uno de los
principales problemas relacionados con todas las neoplasias agresivas o
semiagresivas localizadas en la cara es la falta de posibilidad de trabajar con
el adecuado margen de seguridad cuando se plantea la cirugía o la criocirugía
como herramientas terapéuticas. La principal complicación surgente de este
problema es un alto porcentaje de recurrencia posquirúrgica. A ésto se le suma
un problema adicional : el sol y la sensibilidad del animal a padecer C.C.E.c.
inv. seguirán existiendo.
Prevención. Las medidas
preventivas consisten en la anulación del contacto del animal con el sol, uso
de tatuajes y filtros solares. También es de suma importancia el reconocimiento
precoz de las lesiones neoplásicas para una terapia oportuna.10,11,12
OBJETIVOS
Fueron varios los factores
que motivaron la realización de este trabajo. Entre ellos la gran incidencia
del C.C.E.c.
inv. en la población felina. Según se estima el C.C.E.c. inv. felino es
el segundo en casuística después del tumor de células basales.1,12
La mejor calidad de vida que
tienen en la actualidad estas mascotas ha determinado una mayor longevidad de
las mismas y por lo tanto ha incrementado la incidencia de los tumores en
general y del C.C.E.c. inv. en particular ; recordemos que se presenta
con mayor frecuencia en animales cuyo promedio de edad es de nueve años. No
obstante, es lógico pensar que la destrucción que ha sufrido la capa de ozono
en estos últimos años ha influido la aparición de esta enfermedad en gatos de
menor edad.
Otro factor importante lo
constituyen los propietarios quienes
exigen a su veterinario resolver
los problemas oncológicos de sus mascotas con un sufrimiento terapéutico mínimo
y sin recurrir a la eutanasia.
En este trabajo se analiza
la utilización de la crioterapia como único tratamiento, determinando éxitos,
fracasos, ventajas y limitaciones ; para luego, en un trabajo posterior,
cotejar esta disciplina con otras alternativas terapéuticas usadas en nuestro
medio, con el fin de poder arribar en el futuro a una determinación
estadificada de cual utilizar en cada uno de los distintos tipos de C.C.E.c.
inv.
MATERIALES
Y MÉTODOS
Todos los animales
estudiados fueron felinos que padecían C.C.E.c. inv. y tenían propietario.
No se diferenciaron ni sexo, ni edad en la elección del tratamiento.
En todos los casos el
diagnóstico del C.C.E.c. inv. se hizo a través de estudios histopatológicos
(biopsia laminar).
Crioterapia. En este
trabajo adoptamos el término crioterapia en lugar de criocirugía, pues
consideramos que el sufijo cirugía implica necesariamente incisión,
cosa que no ocurre en nuestra técnica (Farrel, 1978 y Turner 1984).5
Como criógeno se utilizó el nitrógeno
líquido cuya temperatura potencial es de -196
grados centígrados. Este criógeno es
inodoro, no tóxico ni inflamable, de modo que es muy fácil de transportar.13
Como depósito de nitrógeno líquido
utilizamos un termo para inseminación artificial con una capacidad de 20
litros. Como unidad crioquirúrgica
(elemento con el cual se aplica el nitrógeno líquido) utilizamos un equipo Crio-Surg Frigitronics con puntas aplicadoras intercambiables para
la modalidad “spray” y la modalidad contacto según el tamaño y las características de la lesión.
Preparación del paciente
Para realizar la crioterapia los animales fueron sometidos
a una anestesia general. En el área crioquirúrgica se realizó tricotomía y
antisepsia con solución jabonosa de iodo povidona. Las áreas circundantes de
tejido sano se protegieron con pomadas a base de lanolina y vaselina.
En la modalidad “spray” el
nitrógeno líquido contactaba directamente con el área a tratar. La punta
utilizada se colocó a 0,5 a 1 cm. de distancia del tejido a congelar.
En la modalidad contacto, la punta congelada de la
unidad crioquirúrgica fue la que contactaba con el área a tratar (foto 5)..
Foto Nº 5: Aplicación de
crioterapia con punta de contacto en pequeñas lesiones de un CCEc inv. de la
región fronto-auricular.
Este método de congelación
lo utilizamos sólo
en lesiones pequeñas, sobre
todo en región fronto-nasal, orejas y párpados.
Sea cual fuera la modalidad
elegida, el área congelada se extendió 5 mm. más allá de la lesión como lo
señala Greiner en sus trabajos.7
El monitoreo del frío se
hizo con la observación y palpación de la esfera
de hielo que se forma en el tejido blanco después de la aplicación del
criógeno. Esto es de suma importancia, especialmente en el caso del C.C.E.c.
inv. del plano nasal que
interesa planos profundos, ya que se ha
comprobado experimentalmente que la profundidad de la congelación es igual o ligeramente inferior al radio del tejido
congelado en el tiempo de exposición correcto.5,14
Se utilizó el método de congelación rápida-descongelación lenta
. Se hicieron como mínimo dos congelaciones en cada caso. Entre congelación y
congelación mediaban 15 a 20 minutos, período que permitía la descongelación
lenta.
La crionecrosis resultante
generaba un exudado mal oliente, efecto que se mantenía durante varios días y
que fuera advertido a los propietarios antes del tratamiento.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos con
las distintas modalidades terapéuticas se resumen en los cuadros 1 y 2. Los porcentajes de recurrencia se midieron a
los 4, 6 y 12 meses post-tratamiento.
De los animales tratados
solo uno, con C.C.E.c. inv. del pabellón auricular y área fronto-auricular,
desarrolló metástasis temprana. Cabe destacar que en el C.C.E.c. inv. la muerte
no se produce por la metástasis en sí misma, sino por una disminución en la
calidad de vida del animal que determina en los propietarios la decisión de
realizar la eutanasia.
Cuadro 1. Resultados de la crioterapia en el C.C.E.c.inv. en otras
áreas :
|
n 4 meses 6 meses
12 meses |
|
10 0% 0% 10% |
Cuadro 2. Resultados de la
crioterapia en el C.C.E.c. inv. del plano nasal :
|
estadío I estadío II estadío III |
|
% de recurrencia % de recurrencia % de recurrencia |
|
n
4 m 6 m 12 m n 4 m 6 m
12 m n 4 m
6 m 12 m |
|
2
0% 0% 0% 2 0% 0%
0% 6 16%
33% 33% |
DISCUSIÓN
Si tenemos en cuenta lo enunciado por la mayoría de los autores
consultados, la cirugía convencional pareciera ser la alternativa terapéutica más importante, y la criocirugía sólo
debiera aplicarse a lesiones
preneoplásicas o neoplásicas diminutas. 3,10,11,14 Sin embargo, este trabajo rescata a la crioterapia
como una alternativa de la cirugía convencional desde un punto de vista de ataque
local quirúrgico, más allá del tamaño de la lesión.
Son muchas las ventajas de esta técnica al compararla
con la cirugía clásica :
a) Se realizan 2 o
3 ciclos de congelación-descongelación que mejoran el margen de seguridad.
b)
La posibilidad de hemorragias es casi nula debido a
que los vasos se trombosan y se ocluyen después de la congelación.7
c) Permite
trabajar en algunos casos avanzados, principalmente de pabellón auricular, sin
recurrir a técnicas de colgajos o injertos.
d) No existe la
posibilidad de dehiscencia.
e) El criógeno
utilizado (nitrógeno líquido) es económico e inocuo tanto para el paciente como
para el operador.
f)
Es una técnica fácil de realizar.
g) Posibilidad de
realizar “retoques”. Esto significa
hacer nuevas sesiones de crioterapia en días o semanas posteriores a la
primera, combatiendo de esta forma recurrencias detectadas a simple vista o con
exámenes histopatológicos.
h) Menor tiempo
quirúrgico que se traduce en menor tiempo de anestesia.5,7 Esto es importante si
consideramos que la mayoría de los animales tratados son seniles y con un mayor
riesgo anestésico, pero relativo cuando se trata de un C.C.E.c. inv. de plano
nasal, pues el tiempo que se tarda en hacer 2 ciclos de
congelación-descongelación , supera al tiempo empleado en hacer una técnica de
resección simple en dicha región.
i)
Greiner afirma que se produce analgesia
postquirúrgica en el área congelada
por destrucción de terminaciones nerviosas.7 No obstante, en la zona que circunda al tejido congelado se produce una severa
reacción inflamatoria que provoca dolor en los primeros días del período postoperatorio.
j)
Crioinmunidad. La criodestrucción de
tejidos neoplásicos libera antígenos que provocan una respuesta inmunológica
tumoricida. Este mecanismo inmunológico podría aprovecharse para el tratamiento
de la metástasis.5,7 Si bien todavía es un tema discutido,5
se debería tener en cuenta.
Las complicaciones con la
crioterapia se observaron principalmente en casos avanzados de C.C.E.c.
inv.
de plano nasal en estadío III, donde la gran tumefacción que se genera después
de la congelación dificulta la respiración del paciente en los días
subsiguientes (foto 6).
Foto Nº 6: Estenosis de
orificio nasal izquierdo a las pocas horas de aplicar crioterapia en un CCEc
inv. de plano nasal.
En algunos casos se observó
rinitis infecciosa secundaria a la crioterapia que debieron ser controladas con
antibioticoterapia. En otros casos se provocó estenosis irreversible de los
orificios nasales.
En el C.C.E.c. inv. de otras
áreas de la cabeza y cuello, la única complicación, aunque infrecuente, fue la excesiva congelación que a veces se
infligía al tejido blanco y que
afectaba en forma indirecta a los tejidos sanos circundantes. (Fig. Nº 7)
Foto Nº 7: Secuela de una congelación excesiva al tratar un CCEc inv. en pabellón auricular.
Si bien los resultados no fueron
desalentadores, queda abierta la posibilidad de mejorar los porcentajes de
recurrencias sumándole a ésta disciplina el uso de quimioterapia y retinoides. (Cuadro Nº 3)
Uno de los factores
fundamentales para el éxito del tratamiento es que el animal no esté expuesto
al sol principalmente entre las 10 y
las 17 horas. Esta condición es imprescindible
y se debe adoptar mientras viva el animal. Muchas recurrencias y fallas
terapéuticas se han observado en gatos que no han podido cumplir con este requisito.
CONCLUSIÓN
Sin tener un análisis
estadístico, pero basándonos en la
conducta biológica de esta enfermedad, la crioterapia no cumple con los
requisitos de una herramienta terapéutica única para las formas agresivas de
este mal : el C.C.E.c. inv. de plano nasal y el C.C.E.c. inv. de
párpados ; por lo que se sugiere continuar evaluando alternativas
multidisciplinarias.
Se insiste en el diagnóstico
temprano a través de la biopsia laminar, diferenciando la D.A.C. del C.C.E.c.
inv., y actuar con la terapia adecuada lo antes posible. Perder tiempo
esperando el comportamiento que tendrá la lesión se puede considerar negligencia.
Destacamos el rol del Médico
Veterinario en la educación del propietario con un animal de riesgo, riesgo que persistirá durante toda su vida.
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