ENFERMEDAD HEPATICA Y BILIAR, PARTE I. (*)

(*) Memorias del XVII PANVET 2000, PANAMA, Setiembre 2000

Michael Willard, Universidad de Texas A&M.

ENFERMEDAD HEPÁTICA

Una de las preguntas que los médicos veterinarios se hacen más seguido es si se está desarrollando o no una hepatopatía en un determinado paciente. Desafortunadamente, los signos más corrientes de enfermedad hepática (por ejemplo anorexia, letargia, depresión, vómitos intermitentes, pérdida de peso) también se observan habitualmente en otras enfermedades. Un nivel alto de ALT y/o FAS indica que existe enfermedad hepática, pero cuando los valores encontrados son normales no se la puede descartar. Las pruebas de la función hepática (por ejemplo concentración sérica de albúmina, uremia o concentración sérica de ácidos biliares) son simplemente otra forma de determinar la hepatopatía. Podemos tener enfermedad hepática significativa sin un aumento de la concentración sérica de los ácidos biliares (si el proceso recién ha comenzado y todavía no ha habido una pérdida marcada de la función hepática), y en otros casos se presentan aumentos importantes en una enfermedad hepática clínicamente insignificante (por ejemplo hepatopatía vacuolar). Si las otras pruebas de laboratorio nos indican que existe enfermedad hepática y esta es clínicamente significativa (por ejemplo una ictericia hepatobiliar) no habría ventaja en medir la concentración sérica de ácidos biliares.

Recordar : las concentraciones normales de ALT y FAS no se pueden considerar para descartar enfermedad hepática, y la magnitud del aumento que se pueda producir no tiene implicancias diagnósticas ni pronósticas. Generalmente no hay razón que justifique determinar la concentración sérica de ácidos biliares cuando el suero es ictérico porque ya se sabe que estará significativamente aumentado.

Considerar la forma y el tamaño del hígado nos puede ayudar a aproximarnos al diagnóstico. Los dos puntos más importantes son :

a) ¿existe evidencia de enfermedad hepática focal? (por ejemplo ¿hay una mása?)

b) ¿el hígado es de un tamaño mayor o menor de lo normal?.

Si podemos hacernos estas dos preguntas, entonces otra vez existe evidencia de enfermedad hepática. Finalmente, la ultrasonografía puede revelar cambios en el parénquima hepático que revelen que un proceso anormal se esté desarrollando en el hígado.

Recordar : si el hígado está evidentemente reducido y no existe fundamento para buscar una enfermedad adquirida, se debería considerar la posibilidad de un shunt portosistémico, aunque el paciente sea de mediana edad o mayor. Igualmente, no todos los perros con severa microhepatia tendrán cirrosis o shunt portosistémico.

Una vez que la enfermedad hepática ha sido documentada, la siguiente pregunta es si esta es clínicamente significativa o no. Dicho de otra manera, si la enfermedad en el hígado es la causa de los trastornos del paciente o si la hepatopatía es causada por una patología de base. Es una pregunta importante, y una que no siempre es fácil de contestar. Si hay evidencia de insuficiencia hepática (por ejemplo hipoalbuminemia, baja BUN, hipocolesterolemia, aumentos significativos de la concentración sérica de los ácidos biliares, ictericia) entonces es probable (no seguro, pero probable) que el hígado sea la causa de la enfermedad del animal.

Los hígados marcadamente pequeños (microhepatia) generalmente se consideran como evidencia de enfermedad hepática importante. La microhepatia es típicamente causada por atrofia secundaria a un desvío circularorio debido a un shunt o a procesos cicatrizales. La atrofia idiopática ocurre ocasionalmente, ostensiblemente debido a la exposición crónica a alguna toxina. Sin embargo, estamos ante una enfermedad pobremente definida y nosotros no sabemos qué hacer, excepto remover la “toxina”. Las másas focales y los aumentos de tamaño en el hígado son de cierto cuidado y deberían ser registrados como potencialmente importantes.

Cuando existe evidencia de cronicidad (por ejemplo enzimás hepáticas aumentadas por semanas) se considera como prueba potencial de enfermedad hepática significativa. Si el paciente es asintomático o los síntomás son leves, excepto por las anormalidades bioquímicas, lo más apropiado es esperar un tiempo para observar si estas anormalidades persisten o si empeoran. Sin embargo, si la ALT continúa aumentada por semanas (aunque sea un aumento menor), se debería considerar que el paciente está desarrollando una enfermedad hepática significativa hasta que se demuestre lo contrario.

Cuando un paciente de una raza con mayor predisposición a hepatopatías (por ejemplo, Cocker Spaniel) presenta cambios que nos hacen sospechar que algo se está desarrollando en el hígado, deberíamos investigarlo inmediatamente.

Finalmente, si no existe otra explicación para los trastornos que se están desarrollando, entonces podemos tomar al hígado como causa probable.

La siguiente pregunta es cuando se presenta una causa obvia o probable para la enfermedad hepática. El hiperadrenocorticismo y las drogas son las dos etiologías de presentación más frecuente que son relativamente fáciles de determinar. Si existe una causa aparentemente obvia, entonces debe ser tratada en primer término (por ejemplo, interrumpir la administración de un medicamento o realizar un test de supresión de dexametasona con dosis baja).

Si la presentación del cuadro es lo suficientemente severa como para demorar un diagnóstico, o no existe una causa obvia, entonces la siguiente pregunta es si efectuamos una biopsia hepática o no. En general la respuesta es “sí”.

La hepatomegalia focal (una mása hepática) casi siempre indica la necesidad de biopsia hepática porque sugiere la presencia de un tumor, granuloma, quiste o absceso. Sin embargo puede ser algo extremadamente benigno como un nódulo regenerativo. La hepatomegalia generalizada puede deberse a varias etiologías. Desafortunadamente, es inespecífica : comúnmente se desarrolla en pacientes con diferentes grados de enfermedad hepática.

Recordar : las másas muy grandes pueden ser extremadamente benignas y tratables. De hecho, si la mása es de tamaño considerable existe la posibilidad de que su grado de malignidad no sea tan importante (un proceso agresivo podría haber causado la muerte del paciente antes de desarrollar semejante tamaño).

Los aumentos persistentes de las enzimás hepáticas constituyen una causa justificada para la biopsia hepática. Aunque el paciente se encuentre clínicamente normal, las elevaciones persistentes de la ALT o FAS deben ser investigadas, lo que significa realizar una biopsia. Se debe comúnicar al propietario del animal que no se espera encontrar nada relevante. Sin embargo, es mejor diagnosticar una hepatopatía severa antes de que se manifieste con todos sus signos clínicos (cuando se esta a tiempo de realizar algún tratamiento). Además no se puede predecir cuándo la hepatopatía será significativa basándose en las enzimás hepáticas. En algunas ocasiones, ante un chequeo de rutina nos encontramos con aumentos de la FAS, concentraciones de ALT, GGT y bilirrubina normales, y el resto del perfil normal, excepto tal vez por un aumento del colesterol. Estos son típicamente perros viejos que no presentan ningún signo clínico. Después de efectuar el test de glándulas adrenales para descartar un hiperadrenocorticismo, tendemos a ignorar ese aumento de la FAS porque estos pacientes casi invariablemente presentan alguna clase de hepatopatía vacuolar que es clínicamente insignificante. Algunos perros de este tipo pueden desarrollar alguna enfermedad clínica que necesite ser diagnosticada.

Básicamente existen cuatro técnicas para obtener biopsias hepáticas :

a. aspiración con aguja fina para citología.

b. aspiración con aguja gruesa (por ejemplo una aguja Tru Cut guiada con ultrasonido o utilizada durante una laparoscopía).

c. fórceps con valvas (usualmente usados en laparoscopía).

d. obtención de una porción de tejido por métodos quirúrgicos.

La aspiración con aguja fina se puede realizar en perros y gatos. Una aguja 25-23 G se puede utilizar a ciegas hacia el hígado por punción abdominal. Mientras la aguja se dirige hacia y desde el hígado el riesgo de hemorragia es mínimo, aun cuando otros órganos sean punzados. Sin embargo el autor ha observado una hemorragia severa en un paciente después de un procedimiento como este. Si un animal es un sangrador clínico o posee un recuento plaquetario menor a 20.000 por microlitro, entonces se deben evaluar los posibles beneficios contra los riesgos de la punción.

Las principales ventajas de la aspiración con aguja fina son :

a) es fácil.

b) es relativamente segura.

Si el animal es dócil, no se requiere anestesia o sedación.

Las principales desventajas son :

a) no se revela la arquitectura del hígado (no podemos diferenciar nódulos regenerativos de atrofia)

b) podemos no advertir enfermedades vitalmente importantes (no se revelara una fibrosis ni algunas enfermedades infiltrativas, aunque sean extensas.

Un buen ejemplo de esto último ocurre en gatos con lipidosis hepática. El simple hallazgo de hepatocitos vacuolados no necesariamente nos asegura que la lipidosis sea lo suficientemente severa como para causar los signos clínicos del paciente; además la lipidosis no elimina otra enfermedad hepática (por ejemplo colangiohepatitis o linfosarcoma). En general, la aspiración con aguja fina es el paso previo a la aspiración con aguja gruesa. Si el diagnóstico citológico es definitivo (por ejemplo: linfosarcoma, histoplasmosis, infección bacteriana, carcinoma), entonces no se realiza la punción con aguja gruesa. Por el contrario, si la primera punción no conduce al diagnóstico se efectua la siguiente.

Recordar : no se pueden descartar patologías porque no se detecten por la aspiración con aguja fina, aún el linfosarcoma. La aspiración con aguja fina es concluyente en los casos en que aparezcan células anormales (por ejemplo células neoplásicas, histoplasma capsulatum).

La aspiración con aguja gruesa generalmente se realiza con una aguja Tru Cut (o alguna de sus modificaciones, como la Monopty o la Biopty), una Menghini o una Vin-Silverman. Aunque estas agujas se pueden utilizar a ciegas generalmente se combinan con ultrasonografía o laparoscopía. Es preferible utilizar estas guías porque la posibilidad de complicaciones con este procedimiento es sustancialmente mayor que con la aspiración con aguja fina (se puede punzar la vena cava caudal o la vesícula biliar con una aguja 25 G y posiblemente no habrá complicaciones; no se puede decir lo mismo si esto ocurre con una aguja 14 G). Como se citó anteriormente, se necesita una seria justificación para realizar este procedimiento en animales clínicamente sangradores o con recuentos plaquetarios bajos. En general, si el animal presenta sustancial riesgo de hemorragias debido a tendencias sangrantes, es preferible realizar una laparotomía o laparoscopía, así se puede monitorear la hemorragia. Las ventajas de la punción con aguja gruesa son :

a) se obtiene un trozo de tejido suficientemente grande como para determinar su arquitectura.

b) se pueden diagnosticar enfermedades infiltrativas que no se advirtieron previamente en la aspiración con aguja fina.

Tanto la ultrasonografía como la laparoscopía constituyen una guía como para hacer esta técnica relativamente segura.

Las principales desventajas son :

a) en el caso de la guía con ultrasonografía, no se puede monitorear fácilmente si se produce una hemorragia post procedimiento y se debe controlar al animal cercanamente.

b) es muy común obtener muestras demásiado pequeñas, o demásiado fragmentadas o muy poca cantidad como para obtener un valor diagnóstico.

Dicho de otra manera, es una excelente técnica de diagnóstico rutinario cuando se efectúa correctamente, pero es muy fácil que algo no se cumpla correctamente y que las muestras resulten inútiles. En primer lugar se debe recordar que una extracción con esta aguja generalmente permite muestrear 1/50.000 ava parte del hígado, entonces es necesario tomar dos o tres muestras de diferentes lóbulos hepáticos. Es muy importante que cada muestra tenga un tamaño de por lo menos 15 -20 mm. Se necesita una muestra de este tamaño para obtener suficiente tejido como para encontrar anormalidades como fibrosis, que es necesario para el diagnóstico de cirrosis. Finalmente, siempre se debe utilizar la aguja con el mayor calibre posible que no implique un riesgo para el paciente. Las agujas con un calibre pequeño pueden obviar lesiones de tipo moteado, mientras que las que poseen mayor calibre son más indicadas para lesiones finas. Contrariamente a lo dicho, estas agujas se pueden reutilizar varias veces. Sin embargo, una vez que se vuelven excesivamente opacas, ya no obtendrán muestras de la longitud deseada y deben ser descartadas. En general, son más utilizadas las agujas de corte (por ejemplo la Tru Cut) que las agujas de aspiración (por ejemplo Menghini) cuando se biopsian tejidos fibróticos.

Recordar : se necesitan dos o tres muestras, cada una de 20mm de longitud, utilizando el instrumental con el mayor calibre posible que se pueda utilizar con seguridad en cada paciente en particular. Si es posible, se debe utilizar una aguja con un calibre de 14 G.

Una vez obtenida la muestra de tejido hepático con la aguja gruesa, se debe manipular con cuidado para no fragmentarla. La manera óptima es ubicar la aguja que contiene la muestra en formalina 3-5 minutos para que sea fijada, y posteriormente retirar la porción de tejido con la ayuda de una aguja 25 G.

Recordar : no colocar biopsias de tejido hepático extraídas por medio de este procedimiento en gasa porque generalmente se generan artefactos. Posteriormente ubíquela sobre cartón o teflón antes de volver a ponerla en formalina. No permita que la muestra se deshidrate antes de se fije.

En referencia a qué guía se utiliza para dirigir a la aguja en el momento de la extracción, la ultrasonografía es muy utilizada para la mayoría de los procedimientos, pero muchos de los procesos malignos tienen unas presentación miliar y no pueden ser detectados de esta manera. La laparoscopía es a veces de mayor utilidad cuando los procesos son pequeños o focales. En los casos que el tumor se encuentre dentro del parénquima, es probable que sea de elección la ultrasonografía.

Recordar : el ultrasonido es una técnica excelente, pero no puede detectar todas las lesiones infiltrativas, especialmente las miliares.

Los fórceps para biopsia con valvas se utilizan en conjunción con la laparoscopía. La ventaja de esta biopsia es que se puede visualizar la lesión o el área que va a ser biopsiada, lo que es de ayuda si se trata de lesiones miliares, que no pueden ser ubicadas con ultrasonido. La mayor desventaja de esta técnica es que se corre el riesgo de tomar una muestra demásiado superficial. Las porciones más superficiales del hígado reciben un menor aporte sanguíneo y presentan sustancialmente más fibrosis que el parénquima más profundo. Esto quiere decir que es fácil que el patólogo arribe en forma errónea a la conclusión de que existe una fibrosis patológica y hasta una cirrosis cuando de hecho no existe tal enfermedad en el paciente. Si se realiza correctamente, es una excelente manera de obtener tejido hepático para histopatología. El hígado debe ser explorado con anterioridad y se deben extraer muestras de por lo menos dos o tres lóbulos hepáticos.

Recordar : probablemente la mejor aproximación sea realizar ultrasonografía y posteriormente obtener biopsias por laparoscopía. Este acercamiento es más oneroso, pero ofrece más probabilidades de encontrar la causa de enfermedad hepática, especialmente cuando su distribución en el hígado no es uniforme.

La obtención de una porción de tejido se puede realizar durante una cirugía.

Las ventajas más importantes son :

a) son las mayor tamaño y muy frecuentemente las de mayor valor diagnóstico, asumiendo que no exista una lesión profunda, focal, que no sea detectable durante el acto quirúrgico. De esto último se deduce que siempre es preferible realizar una ecografía hepática antes de efectuar cualquier tipo de biopsia.

b) si estamos ante un paciente que es un sangrador clínico o existe riesgo de sangrado (se está desarrollando una trombocitopenia clínicamente significativa) se puede utilizar electrocauterio, gelfoam, etc, para mantener la hemorragia bajo control.

Las principales desventajas de este tipo de biopsia son :

a) recurrir a un tipo de cirugía para obtener una muestra diagnóstica.

b) pueden pasarse por alto lesiones profundas del parénquima hepático.

c) los pacientes sedados o anestesiados por un cierto período pueden presentar neutrófilos bajo la cápsula hepática, lo que puede sugerir una hepatitis supurativa focal cuando de hecho no existe esta enfermedad.

Recordar : se pueden obtener buenas muestras diagnósticas por métodos quirúrgicos si se toman las precauciones necesarias. Se obtendrán mejores resultados si las muestras se toman de por lo menos dos lóbulos diferentes.

Los pacientes ictéricos deben ser evaluados para determinar si poseen enfermedad hemolítica o del tracto hepatobiliar. Lo primero es medir el hematocrito. Si este se encuentra dentro del rango de referencia o razonablemente cercano, es dudoso en extremo que la hemólisis sea la causa de la ictericia, especialmente si la bilirrubina sérica se encuentra por encima de los 3 mg/dl. Controlar la cantidad de reticulocitos y la morfología de los eritrocitos, especialmente buscando cuerpos de Heinz y haemobartonella en gatos, y esferocitos y autoaglutinación en perros. Ocasionalmente se pueden encontrar células sugestivas de angiopatía microvascular (CID). Si no existe evidencia de anemia regenerativa, cuerpos de Heinz, haemobartonella, la hemólisis probablemente pueda ser considerada con mayor profundidad. Sin embargo, si el hematocrito es menor al 20% se debería chequear el recuento de células sanguíneas en 2-5 días para controlar si una respuesta regenerativa se está desarrollando. Podría suceder que el paciente haya sufrido un episodio súbito de hemólisis pero todavía no hubiera desarrollado una respuesta en el momento de ser examinado.

Recordar : medir los valores de bilirrubina directa (conjugada) e indirecta (no conjugada) no tiene mayor importancia. Aunque no es común, es posible que se presente ictericia hemolítica con un hematocrito mayor al 25%, es por esto que se deberían buscar cuerpos de Heinz, reticulocitos, esferocitos y autoaglutinación.

Si la hemólisis se descarta como la causa de ictericia, entonces se puede atribuir a la enfermedad hepatobiliar. La siguiente pregunta es si el animal presenta una enfermedad hepática parenquimatosa o una obstrucción extrahepática del tracto biliar. La ultrasonografía abdominal es la mejor herramienta para distinguir entre ambas. La obstrucción se diagnostica por el hallazgo de los conductos biliares dilatados y tortuosos, el aumento de tamaño de la vesícula biliar solamente nos indica que el paciente no ha ingerido alimentos recientemente. Al distinguir entre enfermedad hepatocelular y enfermedad del tracto biliar determinamos si el siguiente paso será realizar una biopsia del hígado por alguna técnica percutánea (para la enfermedad hepatobiliar) o realizar una exploración abdominal quirúrgica (en el caso de enfermedad del tracto biliar no debida a pancreatitis).

Recordar : los propietarios de los pacientes siempre deben ser advertidos del riesgo de sufrir una descompensación hepática aguda que los lleve a la muerte antes de efectuar la biopsia, aunque sean procesos crónicos y aparentemente estables. La situación es desfavorable después de administrar el agente anestésico o posterior a la cirugía.

Es prioritario realizar todas las pruebas de coagulación antes de realizar una biopsia. Aparentemente existe baja correlación entre pacientes con función de coagulación pobre (determinada por tiempos de coagulación) y aquellos que sangraran excesivamente después de la biopsia. En general sólo es preocupante si se presenta trombocitopenia significativa o si se produce sangrado después de la punción venosa u otros procedimientos. Es preferible el tiempo de sangrado de las mucosas en oposición a cualquier otro tipo de tiempo de coagulación.

Si existe un sangrado que en apariencia es clínicamente significativo, se recomienda la exploración quirúrgica utilizando electrocauterio, así todas las superficies de corte se pueden examinar y cauterizar de ser necesario. En otros casos se utiliza la laparotomía y se aplica gelfoam donde se aprecia el sangrado persistente. Algunos clínicos administran en forma sistemática vitamina K en forma SC a todos los perros con enfermedad hepática significativa. Esto no es necesario en la mayoría de los casos, pero como en algunas ocasiones resulta en una mejor coagulación, es razonable su administración aunque en algunos casos no sea de ayuda.

Recordar : se debe monitorear al paciente de cerca cada tres o cuatro horas posteriormente al procedimiento de la biopsia para observar si se presentan signos de hipovolemia, sugiriendo una hemorragia significativa. Los tiempos de coagulación aumentados no necesariamente constituyen una buena razón para evitar una biopsia hepática.

ENFERMEDAD DEL TRACTO BILIAR

La colecistitis es mucho más frecuente de lo que corrientemente se diagnostica. Los perros que padecen enfermedad del tracto hepatobiliar con evidente sensibilidad pueden estar desarrollando una colecistitis bacteriana. Típicamente, la ALT y la FAS se encuentran aumentadas, y la ictericia es común. La mayoría de los perros que padecen colecistitis no tienen cálculos vesiculares distinguibles (en general, la mayoría de las litiasis vesiculares encontradas en perros y gatos son clínicamente insignificantes y solo sirven para confundir a los veterinarios). Los hallazgos de la ultrasonografía en los perros con colecistitis son no específicos: la imagen barrosa de la vesícula biliar también es posible en perros clínicamente normales. Sin embargo, la aspiración de bilis por punción percutánea con una aguja 22-25 G puede ser de mucha utilidad. Raramente, esta técnica de aspiración puede causar una respuesta vagal que resultara en una bradicardia extrema ; sin embargo, si esto ocurre, se soluciona con la administración de un parasimpaticolítico como el glicopirrolato. El hecho de encontrar leucocitos y/o bacterias en la bilis parece ser muy especifico para el diagnóstico de colecistitis. Sin embargo no estamos realmente seguros de la sensibilidad de este test. El tratamiento generalmente implica antibiótico terapia crónica (más de 6-8 semanas). Si no se puede realizar un cultivo bacteriano es preferible utilizar una combinación de amoxicilina y enrofloxacina. Si este acercamiento no es exitoso, entonces la colecistectomía es el siguiente paso. No se debe efectuar una colecistotomía o un biopsia incisional de la pared de la vesícula. Es preferible extraerla y remitirla para histopatología y microbiología. Se debe asegurar no ligar o seccionar el conducto biliar común o el paciente fallecerá.

Recordar : la colecistectomía puede ser requerida para curar un paciente con colecistitis. Las biopsias de la vesícula biliar no son una buena idea porque los perros pueden tener una colecistitis necrotizante no obviamente manifiesta, pero que pueden causar dehiscencia en el lugar de la biopsia (o a veces ruptura espontánea de la vesícula biliar) con la subsiguiente peritonitis y abdomen agudo.

La ruptura espontánea de la vesícula biliar es generalmente provocada por una colecistitis necrotizante asociada a infección bacteriana. Los pacientes generalmente desarrollan ictericia y se presentan con un abdomen agudo. El tratamiento requiere colecistectomía y terapia antibacteriana agresiva. Esta patología es da baja incidencia, pero puede ser amenazante para la vida. La ultrasonografía es una de las mejores herramientas para arribar a un diagnóstico.

Recordar : no se deben efectuar biopsias de la vesícula biliar. Es de importancia la colecistectomía, asegurándose de no ligar u obstruir el conducto biliar común.

TRADUCCION : PAULA A. DEMARTINI, M.V . PROFESIONAL INDEPENDIENTE. Miembro de AAMeFe