El
diagnóstico definitivo de linfoma se realiza por biopsia e histopatología
Finalmente, debe recordarse que en un porcentaje aún
no determinado de casos el linfoma en el gato puede ser desencadenado por
otros mecanismos y no necesariamente debido a la acción del virus de
la Leucemia Felina (1)
EL AUXILIO DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
La radiología y la ultrasonografía son métodos
de diagnóstico que ayudan a la clasificación y diagnóstico
de esta entidad.
En el linfoma multicéntrico se observan variados tipo de e infiltraciones
afectando al hígado, bazo, linfonódulos, riñón
y ojos.
El linfoma mediastínico se manifiesta radiológicamente
con una masa ubicada en el mediastino craneal
que según su magnitud desplaza hacia dorsal a la tráquea y limita
con el contorno cardíaco craneal, imposibilitando diferenciar el limite
de cada una de las estructuras.
Otra forma de linfoma mediastínico corresponde a las
linfoadenopatías mediastínicas tráqueo-bronquiales
donde se observan masas de contornos bien definidos en la región
perihiliar compatibles con linfoadenopatías hiliares derecha,
media e izquierda, que elevan a la tráquea hacia dorsal, comprimiéndola
y paralelizándola con respecto a la columna torácica, como se
aprecia en la figura 2 (3).
Dichas masas, dependiendo de su magnitud, y siempre que no exista
interposición de parénquima pulmonar sano, pueden ser evaluadas
por ecografía con el objeto de determinar si son de origen sólido,
líquido , mixtas y de características ecográficas estructurales
como contornos, ecogenicidad y estructura.(4)
Fig N°3: masa sólida, heterogénea
que contacta íntimamente con la silueta cardiaca
El linfoma alimentario se caracteriza por la presencia
de masas en estómago, intestino y concomitantemente,
en los linfonódulos mesentéricos. (5) (6)
En el linfoma alimentario, cuando el clínico advierte la existencia
de una masa por palpación es difícil diferenciar si se trata
de una masa de origen intestinal, uno o varios linfonódulos neoplásicos
o bien una masa de otro origen por ejemplo, el bazo. (6)
Las lesiones en las diferentes capas de tracto gastro intestinal pueden ser
difusas o nodulares, siendo en el felino más comunes estas últimas
(7).
La invasión de células
linfoproliferativas (linfocitos B) dañan la estratificación
mural produciendo un engrosamiento de las mismas
(9)
El diagnostico radiológico no es confirmativo de linfoma
alimentario, ya que se observa una pérdida de detalle visceral debido
la presencia de una masa mesogástrica, que no siempre es asignada claramente
al tracto gastrointestinal. Dicha masa no presenta contornos bien definidos
y muchas veces es detectada por la apreciación del desplazamiento de
estructuras adyacentes.
Los estudios contrastados en general no son de primera elección ya
que se prefiere el uso de la ecografía para confirmar el diagnóstico,
no obstante en el caso de realizarlos se visualiza una lesión de tipo
anular o circular en el segmento del intestino afectado que generalmente
es la válvula ileocólica. (10) (11)
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Fig 4 a: Pérdida
del detalle visceral en abdomen , región mesogástrica,
asociado con engrosamiento mural gástrico.
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Fig 4 b: masa calcificada
en mesogastrio debido a la
formaciónde lesiones cavernosas calcificadas
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La ultrasonografía detecta la presencia de lesiones
de tipo infiltrativas con pérdida de la estratificación mural,
hipoecoicas que se presentan en ID, estómago
y colon.
En realidad el sitio de mayor presentación es en la unión
íleo-cólica.(5) (7)
Se visualiza una imagen en forma de masa, de aspecto nodular,
hipoecoica, de contornos bien definidos y con
un grosor variable, generalmente simétrica y
con ausencia de peristaltismo segmentario.
En un corte transversal la masa se observa un anillo hipoecoico,
de grosor variable alrededor de un área central
hiperecogénica, que corresponde al lumen intestinal. . Cuando
el intestino tiene gas o restos de material alimenticio suele tener un importante
reverberancia.(8) (9)
La ultrasonografía permite
la estadificación de la lesión porque da información
sobre la profundidad de la invasión neoplásica.
Fig 5 : corte transversal de la válvula ileocólica
con una infiltración mural hipoecoica ,
simétrica.- La imagen ecogénica central con reverberancia corresponde
a la luz del intestino.
En un corte sagital las lesiones se visualizan
como bandas hipoecoicas alrededor de una imagen lineal ecogénica
que corresponde a la luz intestinal. Generalmente el engrosamiento del intestino,
de grosor variable, es simétrico o concéntrico en relación
a la luz del intestino. El grosor de la infiltración mural oscila entre
0,7 y 2,5 cm (5). Cabe recordar que el grosor normal de la pared gástrica
en los felinos es de 3 a 5 mm y de la pared intestinal es hasta 3mm. La medición
se realiza desde la mucosa a la serosa (4) (8).
Fig 6: corte longitudinal
También está descripta la infiltración
linfomatosa en estómago, en la que se visualiza un engrosamiento
mural del estómago asociado a una pérdida de la
estratificación de la misma, hipoecoica como
se observa en la figura 7. (5) (6) (7) (8) (9)
Figura 7
Además de las lesiones descriptas se detectan, en este
tipo de linfoma, lesiones nodulares hipoecoicas únicas o múltiples
en la región mesogástrica que corresponden a linfoadenopatías.
Recordemos que los linfonódulos no se visualizan ecograficamente en
condiciones normales y en caso de infiltración linfomatosa los mismos
se observan de un tamaño aumentado, de ecogenicidad disminuida (cuanto
mayor sea la infiltración linfocítica, mayor es la hipoecogenicidad).
Muchas veces si bien son palpables no se detectan en el estudio ultrasonográfico
ya que su ecogenicidad es similar a la de la grasa mesentérica que
la rodea (5) (7)
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Fig 8 a:
linfoadenopatias mesentéricas: lesiones nodulares hipoecoicas
de tamaño variable que tienden a agruparse. Su tamaño
oscila entre 1 y 7 cm
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FIG 8 b: LNN con ecogenicidad
similar a la grasa mesentérica
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En el linfoma multicéntrico se observan
variados tipo de de infiltraciones que afectan al hígado,
bazo, linfonódulos, riñón
y ojos.
El hígado puede presentar un aumento o una disminución de la
ecogenicidad difuso, homogéneo como vemos en este paciente felino que
fue confirmada con una PAF.
Fig 9: parénquima hepático con signos
de hepatomegalia y disminución de la ecogenicidad,
debida a la infiltración linfomatosa. Asociado con ello se observa
una leve efusión peritoneal
Otro tipo de infiltración descripta tanto en hígado
como en bazo es la lesión en sacabocado. Este tipo de
lesión es muy característica en el linfoma y se observan pequeñas
imágenes miliares, nodulillares en el parénquima
tanto hepático como esplénico distribuidas en forma generalizada
(8).
Fig 10: lesión esplénica en sacabocado característica
del linfoma
El linfoma renal en los gatos se caracteriza por
una lesión de tipo infiltrativa cortical con aumento de la ecogenicidad
de la corteza renal. La relación corticomedular
esta alterada ya que lo normal es 1:1 y en esta entidad observamos una relación
2:1 con limites cortico-medulares no bien definidos. (12)
En algunos pacientes se observa la existencia de fluido subcapsular que se
manifiesta ecográficamente como un halo hipoecoico o anecoico subcapsular.
FIG 11: Linfoma renal. Presencia de fluido subcapsular. Aumento de la
ecogenicidad cortical.
Fig 12: linfoma renal : nefromegalia. Infiltración cortical. Relación
córtico-medular alterada
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se mencionan a continuación, los diagnósticos
diferenciales posibles, desde el punto de vista ecográfico, en los
diferentes tipos de linfoma. (5)
En el caso del linfoma mediastínico es importante tener en cuenta,
sobre todo cuando tomamos solo una RX LL, la existencia una neoplasia pulmonar
como diagnostico diferencial. Debemos determinar con la realización
de una RX en incidencia VD para esclarecer si corresponde a una lesión
de origen pulmonar o mediastínica (3).
En caso del linfoma alimentario debemos tener en cuenta aquellas
lesiones que alteren al intestino tanto con lesiones murales como luminares.
Y en el caso del linfoma multicéntrico tener en cuenta patologías
del hígado que disminuyan la ecogenicidad:
