Martín Soberano M.V.
Servicio de Oncología del Hospital Escuela de Clínica de Pequeños Animales.
Facultad de Ciencias Veterinarias. UBA
Especialista Universitario en Oncología.
Instituto "Angel Roffo". Facultad de Medicina. UBA
Resumen:
Los resultados de la radioterapia en una amplia gama de tumores, fueron descriptos en 1906. Su uso, para el tratamiento local del cáncer, se extendió hasta nuestros días. El carcinoma de células escamosas (CCE) en los gatos es un tumor de crecimiento local con una tasa de metástasis baja. El estímulo solar es un factor importante en su desarrollo. Los tratamientos efectivos para el CCE son: la cirugía, la radioterapia o la combinación de las mismas. En aquellos tumores en donde es posible extirpar el tejido sin márgenes tumorales, la cirugía es efectiva. Si esto no es posible, la combinación entre la cirugía y la radioterapia posterior (adyuvante) es el esquema que brinda mejor control local de la enfermedad. Si la cirugía no se incluye como modalidad terapeútica, en los estadíos iniciales, el 90% de los animales tratados con radioterapia tiene un control de la enfermedad mayor a un año. En aquellos gatos con lesiones avanzadas, la radioterapia es el tratamiento de elección. Los animales con tumores pequeños, tuvieron una sobrevida promedio de 53 meses, y más del 50% de los gatos estuvieron libres de la enfermedad, por un lapso superior a los 60 meses. Los gatos con tumores muy avanzados tuvieron un periodo libre de enfermedad promedio de 9 meses.
Los efectos secundarios son mínimos y controlables. La inflamación de la piel y los tejidos de la zona irradiada (rubor,hinchazón, calor, dolor) es el patrón observado más frecuentemente. Los efectos colaterales serán minimizados si tenemos en cuenta los siguientes factores: el performance status del animal, el esquema global de tratamiento (incluir todas las modalidades y su secuencialidad), el criterio de inclusión para radioterapia y el esquema de irradiación seleccionado.
Introducción
En 1906, Richard Eberlein reporta los primeros resultados del tratamiento con radiaciones en los animales domésticos. Posteriormente, en 1958, Alois Pommer describe los resultados de la terapia radiante en una amplia gama de tumores, tales como los sarcomas y los carcinomas (1). Desde entonces, la radioterapia es utilizada para el control local de los tumores.
Gran parte de los tumores de piel de los felinos son maligmos (2). El carcinona de células escamosas (CCE) es un tumor cutáneo que se localiza habitualmente en la nariz, en las orejas y en los párpados de los felinos adultos. En los gatos de piel despigmentada, este tumor está inducido por los rayos solares. La radiación ultravioleta (UV) produce dímeros de pirimidinas que alteran el ADN de las células. De esta forma, la transformación tumoral es inducida (3). En un largo periodo de tiempo, se observan una serie de cambios en el tejido. Las primeras manifestaciones de la enfermedad son las producidas por la exposición crónica a los rayos solares. Esta es una condición preneoplásica. Si el estímulo actínico continúa, la lesión progresa hacia un carcinoma in situ y luego a un carcinoma invasor.
El CCE es un tumor cutáneo localmente invasivo con una baja tasa de metástasis. Sobre un total de 90 gatos , la metástasis pulmonar fue reportada en un sólo animal (4). Las herramientas para tratar esta patología deben ser aquellas que actúen en forma local. Esto permitiría, según el estadío, reducir el número de células tumorales (tumor bulky) y al mismo tiempo evitar la progresión del tumor en los tejidos adyacentes (márgenes de seguridad). Los tratamientos efectivos para el CCE, que han sido reportados, son: la cirugía, la hipertermia, la radioterapia y la terapia fotodinámica. A continuación se describen las indicaciones de la radioterapia, y los resultados de su aplicación en los felinos con CCE.
Indicaciones de la radioterapia
La selección del tratamiento dependerá de varios factores. La extensión de la lesión, su ubicación y las potenciales secuelas de cada variante terapeútica, son algunas de las pautas a tener en consideración. La cirugía estaría indicada en aquellas lesiones iniciales, en donde se esperan márgenes libres luego de la excéresis del tumor (ej. CCE en un margen auricular). Por su localización, en la mayoría de los casos,no es posible lograr adecuados márgenes de seguridad posquirúrgicos. En esos casos, la radioterapia estaría indicada como complemento de la cirugía. La aplicación de las radiaciones permitirá ampliar el campo de tratamiento. De esta forma, se asegura un tiempo de control local de la enfermedad prolongado.
En las lesiones tempranas, el CCE es muy sensible a la terapia radiante. Las placas precancerosas y las lesiones iniciales menores a 2 mm de profundidad, pueden ser tratadas con radiaciones ionizantes aplicadas en el mismo tejido tumoral ( braquiterapia). Con una dosis alta y única de Stroncio 90 se logró un periodo libre de enfermedad mayor de 1 año, en el 90% de los 25 gatos tratados (5). Al mismo tiempo, la combinación de radiaciones ionizantes y el incremento de la temperatura corporal (hipertermia), produjo una regresión tumoral completa en el 68% de los 19 gatos tratados (6).
En aquellos gatos con lesiones avanzadas, la radioterapia es el tratamiento de elección. Estos animales poseen lesiones extensas, con pérdida importante de sus tejidos. En este caso, es importante determinar con exactitud la extensión de la enfermedad. La sobrevida media, libre de progresión, fue de 14 meses, en un trabajo que incluyó a 90 gatos con CCE del plano nasal. Los animales con tumores pequeños, tuvieron una sobrevida promedio de 53 meses, y más del 50% de los gatos estuvieron libres de la enfermedad, por un lapso superior a los 60 meses. Los gatos con tumores muy avanzados tuvieron un periodo libre de enfermedad promedio de 9 meses.
Técnica de irradiación y secundarismos
En esta especialidad, los efectos colaterales están vinculados con el esquema de irradiación seleccionado. Existen tres variables a tener en cuenta, en el momento de planificar el tratamiento. Estas son: la dosis total (DT), la dosis por fracción (DPF) y el tiempo total de tratamiento (TTT). La DT y la DPF determinarán los efectos tardíos a los rayos, mientras que los efectos agudos estarán supeditados al TTT. En medicina veterinaria se utilizan fraccionamientos de una, dos o tres veces a la semana. Esto permite manejar el TTT de manera que se minimicen los efectos agudos. Cuanto mayor es el TTT, menores son los efectos agudos. El tiempo que media entre aplicación permite la reparación del daño provocado. Si la dosis total es aplicada en un corto periodo de tiempo (ej. 10 fracciones en 3 semanas), son altas las probabilidades de lesión aguda en el campo irradiado. En el esquema de dosis semanal, no se observan lesiones agudas, ya que el tiempo de reparación tisular entre cada sesión es de 7 días.
En los felinos, podemos utilizar dosis totales (DT) de radiación relativamente bajas. La aparición de efectos tardíos es directamente proporcional a la DT y a la DPF. El campo pequeño, la fácil localización de la lesión y la radiosensibilidad del CCE, son características particulares que permiten minimizar los efectos tardíos. Los últimos tienen una etiología aún no comprobada. La hipertrofia vascular reactiva es la hipótesis propuesta. El engrosamiento de las capas internas de los vasos impediría la adecuada irrigación sanguínea y por consiguiente, la desvitalización y los cambios patológicos observados en los campos tratados.
Practicamente, los efectos secundarios son mínimos y controlables. La inflamación de la piel y los tejidos de la zona irradiada(rubor,hinchazón, calor, dolor) es el patrón observado más frecuentemente. Para concluir, los efectos colaterales serán minimizados si tenemos en cuenta los siguientes factores: el performance status del animal, el esquema global de tratamiento (incluir todas las modalidades y su secuencialidad), el criterio de inclusión para radioterapia y el esquema de irradiación seleccionado (DT, DPF, TTT).
Conclusión
El carcinoma de células escamosas es un tumor de crecimiento local pero con un potencial metastásico bajo. Los tratamientos locales serán los adecuados para el control de la enfermedad. El tratamiento, conforme al grado de extensión tumoral, podrá incluir alguna de las siguientes modalidades: cirugía, radioterapia o ambas. La radioterapia en un tratamiento local efectivo para el tratamiento del carcinoma de células escamosas. La efectividad de la misma ha sido comprobada en los distintos estadíos de la enfermedad. Este tratamiento permite tratar el tumor, y al mismo tiempo, preservar los tejidos afectados. Los efectos colaterales son minimizados con un adecuado manejo y una correcta selección del esquema de irradiación.
Bibliografía
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