Autora: M.V. NELIDA VIRGINIA GOMEZ
Profesora Adjunta Area Clínica Médica de Animales Pequeños.
Facultad de Ciencias Veterinarias UBA.
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RESUMEN: Se evaluaron tres grupos de felinos infectados espontáneamente por VI. Grupo en estudio I: con uveitis no granulomatosas crónicas en las que se sospechaba la acción de VIF como agente uveitogénico. Grupo en estudio II: con uveitis producidas por Oportunistas de VIF. Grupo control: sin uveitis. En todos los pacientes se evaluaron los parámetros clínicos generales y oftalmológicos, se efectuó serología para VIF y la prueba de ag p24 para VIF con muestras de Humor acuoso. Con muestras de H.Acuoso y Vítreo se confirmaron los oportunistas según los métodos de rutina. Se llevó a cabo el estudio histopatológico de 11 pacientes del grupo en estudio I, 11 del grupo en estudio II y 4 del grupo control. Se calcularon las prevalencias de las afecciones intraoculares y se calculó la Sensibilidad y Especificidad de las prueba para determinar la presencia de ag p24 en el Humor acuoso de los pacientes. Los resultados fueron los siguientes: En el grupo en estudio I, la prevalencia de lesiones intraoculares detectadas en el grupo en estudio incluyen un 46% de casos de uveitis anterior crónica no granulomatosa, 27 % de casos de pars planitis y 27 % de casos de glaucomas. Histopatológicamente se encontró en todos los casos evaluados un infiltrado linfoplasmocitario en el iris, cuerpo ciliar, pars plana y ángulos de drenaje. La pba de ag p24 resultó positiva en 12 pacientes. En el grupo en estudio II se detectaron uveitis anteriores, posteriores y panuveitis. Histopatológicamente se observó la formación de granulomas. En el grupo en estudio II las prevalencias se distribuyeron entre Toxoplasma gondii 50% Criptoccocus neoformans 20%, PIF 10%, TBC 10% y Linfoma 10%. En el grupo control, no se detectaron patologías oftalmológicas de ninguna índole. Los 4 casos evaluados histopatológicamente, no presentaron ninguna lesión ni dieron positiva la prueba de ag p24. SUMMARY: Three groups of felines were evaluated infected spontaneously for I SAW. Group in study I: with uveitis not chronic granulomatosas in those that it was suspected the action of VIF like agent uveitogénico. Group in study II: with uveitis taken place by Opportunists of VIF. Group control: without uveitis. In all the patients the general clinical parameters and oftalmológicos were evaluated, serología was made for VIF and the test of ag p24 for VIF with samples of watery Humor. With samples of H.Acuoso and Vitreous the opportunists were confirmed according to the routine methods. It was carried out the study histopatológico of 11 patients of the group in study I, 11 of the group in study II and 4 of the group control. The prevalencias of the affections intraoculares was calculated and it was calculated the Sensibility and Specificity of the test to determine the presence of ag p24 in the watery Humor of the patients. The results were the following ones: In the group in study I, the prevalencia of lesions intraoculares detected in the group in study includes 46% of cases of uveitis previous chronicle non granulomatosa, 27% of cases of pars planitis and 27% of cases of glaucomas. Histopatológicamente was in all the evaluated cases an infiltrated linfoplasmocitario in the iris, ciliary body, plane pars and drainage angles. The pba of ag p24 was positive in 12 patients. In the group in study II previous, later uveitis and panuveitis were detected. Histopatológicamente was observed the granulomas formation. In the group in study II the prevalencias was distributed among Toxoplasma gondii 50% Criptoccocus neoformans 20%, PIF 10%, TBC 10% and Linfoma 10%. In the group control, pathologies oftalmológicas of any nature was not detected. The 4 cases evaluated histopatológicamente, they didn't present any lesion neither they gave positive the test of ag p24 |
RESUMEN:
Con éste trabajo de actualización, se intenta difundir algunos aspectos relativos al diagnóstico de la Inmunodeficiencia Felina, a la determinación de la etapa de la enfermedad que cursa el paciente y a su tratamiento y al de los oportunistas asociados con esta virosis.
SUMMARY:
With this review, the author try to spread some knowledges relatives to the diagnosis of Feline Immunodeficiency, the methodology to determinate the illness stage and the appropriate viral treatment and its opportunists.
I- INTRODUCCION:
La Inmunodeficiencia felina es una enfermedad producida por un virus de la familia Retroviridae, subfamillia Lentivirus. Al igual que en el SIDA humano, éste produce un síndrome de inmunodeficiencia adquirida en los felinos. Esta virosis de reciente descubrimiento (1986) (12) ocasiona un deterioro progresivo del sistema inmune de los gatos. Si bien tiene semejanzas con la forma no-neoplásica de la enfermedad producida por el Virus de la Leucemia Felina, debe tenerse en cuenta que se trata de un virus perteneciente a otra subfamilia, aún cuando pueden actuar ambos agentes conjuntamente (2,1).
Esta virosis afecta principalmente a felinos entre 4 y 8 años de edad, habiendo mayor prevalencia entre los machos (1,3,5). La enfermedad se transmite por mordeduras o en el período perinatal (14, 17). La primera vía, pone en evidencia el motivo por el cual los machos enteros están más expuestos, ya que tienen mayores posibilidades de participar en peleas, especialmente en aquellos países, en los que los gatos viven en semilibertad.
La transmisión natural aparentemente ocurre sólo por mordeduras de animales infectados, los cuales suelen tener lesiones gingivales, ésto posibilita el contacto sangre-sangre. Los felinos machos están mucho más expuestos que las hembras a contraer esta enfermedad, por su predisposición a tener peleas, especialmente en la temporada reproductiva. La prevalencia es muy variable y oscila entre el 6 y 15 % en los paises con control estricto de la población felina y con planes de erradicación de esta virosis. En nuestro país se ha investigando la prevalencia y en las poblaciones de riesgo se aproxima al 45% (45)
El virus tiene un específico tropismo por los linfocitos T, lo cual trae como consecuencia una serie de desórdenes en el sistema inmunitario de carácter progresivo. Esto predispone a los animales infectados a un estado progresivo de inmunosupresión. La enfermedad cursa con (2,5,7,11)
1- Fase aguda: dura 4 a 6 semanas, puede pasar desapercibida o presentarse con los siguientes signos: hipertermia, linfoadenopatía generalizada, diarrea, depresión, infecciones superficiales de piel, uveitis, signos neurológicos variables y neutropenia
2- Fase de portador asintomático: dura de meses a años. No se detectan signos clínicos severos, pero se producen alteraciones del sistema inmune, hay deplección de la relación de linfocitos CD4/CD8 e hipergamaglobulinemia . Duración meses a años.
3- Fase de linfoadenopatía generalizada: Se prolonga por 2 a 4 meses. Persisten los signos clínicos vagos, fiebre recurrente, leucopenia, linfoadenopatía, anorexia, pérdida de peso intermitente, etc.
4- Sindrome de Inmunodeficiencia adquirida: dura de meses a años. En una primer etapa se producen infecciones crónicas no-oportunistas, tales como gingivitis, enfermedades respiratorias, infecciones crónicas de piel, neurológicas, renales, oftalmológicas, etc. A continuación se manifiesta el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido, propiamente dicho, en el que se detectan infecciones oportunistas tales como Toxoplasmosis, Hemobartonellosis, Calicivirosis, Leucemia Felina, Sarna, Criptococosis, Tuberculosis, etc.
El diagnóstico se hace en base a la determinación de anticuerpos séricos (Pruebas de Elisa y Western blot) o bien identificando la presencia del virus (PCR, Aislamiento viral, Identificación de antígeno p24 por medio de la pba de Elisa).
La determinación de la relación CD4/CD8: permite establecer el estado inmunológico del paciente y determinar el momento del pasaje a la etapa de SIDA.
En las etapas iniciales los pacientes tienden a responder a las terapias específicas para las infecciones secundarias a la progresiva inmunosupresión. Lo mismo ocurre con la fluidoterapia y otros tratamientos de sostén. El tratamiento de los oportunistas asociados al SIDA pueden o no ser efectivos dependiendo del grado de inmunosupresión.
Recientemente se han reportado tratamientos antivíricos con AZT y PMEA con buenos resultados y con pocos efectos colaterales. El uso de ellos está contraindicado en los casos de pacientes con anemias severas pues las acentúan.
Las características de esta enfermedad felina tan similar a la humana ha hecho que en diversos paises, se considere al gato como un buen modelo experimental para el estudio del SIDA humano y de su tratamiento (19,20)
El objetivo de este artículo es dar a conocer el tratamiento de esta virosis y el de sus oportunistas, así como también de la puesta a punto de un método para el control de la evolución de la enfermedad.
II- Diagnóstico de la enfermedad:
La presencia de anticuerpos anti-VIF es diagnóstica para esta enfermedad. Se presentan en el suero entre 3 y 6 semanas post-infección. La prueba de Elisa en sus diversas presentación es altamente sensible para confirmar la presencia de anticuerpos y presenta un porcentaje muy bajo de falsos positivos. Existe también un inmunoblot (34,35,44), en el cual los anticuerpos determinados son específicos para determinados antígenos virales, pero es más complejo y más costoso para llevar a cabo y se utiliza sólo en casos dudosos de infección. En otros países se han desarrollado pruebas de Elisa para la detección de un antígeno específico viral. (29,30 ).
En la tabla que se presenta a continuación (tomada de English, 31) se encuentra una guía adecuada para el correcto diagnóstico de esta enfermedad:
| Signos Clínicos | Elisa | Otra prueba | Resultado | Comentarios |
| Gato sano, sin exposición | Negativo Positivo | Ninguna Inmunoblot | - Negativo | Gato (-) Repetir 2 meses. |
| Gato con enfer- medad crónica | Negativo Positivo | Ninguna Ninguna | -- | Podría ser (+), (en la última etapa) Gato infectado |
| Fiebre intermitente y linfoadenopatía | Negativa Positiva | Repetir Elisa Ninguna | Negativa Positiva ----- | Gato no infectado Gato infectado Gato infectado |
| Gato menor de 6 meses | Negativa Positiva | Ninguna Repetir luego de los 6 m. | ----- Negativa Positiva | Gato no infectado Gato no infectado Gato infectado, repetir Elisa al año |
Tal como puede apreciarse en la tabla orientativa, el diagnóstico de esta enfermedad es bastante simple. Las dudas se presentan en los casos en que la prueba resulta positiva y no hubo posibilidad de contacto con el virus. por ello es sumamente importante efectuar una minuciosa anamnésis, los propietarios muchas veces no recuerdan que años atrás, por ejemplo introdujeron otro gato a la casa, o sí el que resulta positivo a la prueba, llegó a vagabundear antes de la castración. Debe tenerse muy presente la cronicidad de esta virosis, previo a la presentación de signos clínicos sospechosos de la misma.
Con respecto a los animales de menos de 6 meses, debe recordarse que pueden tener anticuerpos maternos y por ello resultar positivos, motivo por el cual se debe repetir Elisa luego de los 6 meses. También pudieron adquirir la enfermedad en el período perinatal y por eso resultar positivos. Lo ideal es repetir nuevamente la prueba al año de edad.
III- Cambios detectados en los linfocitos.
Los cambios iniciales producidos por el virus, son similares a los que se detectan en otras virosis, es decir en los primeros días se observa linfopenia, para luego normalizarse. Pero, lo característico de esta enfermedad es la deplección de la relación de linfocitos CD4/CD8, debido a una disminución progresivo del número de linfocitos CD4, los cuales son fundamentales en la respuesta inmune (helper e inductores). Estos últimos son la célula blanco de VIF y no recuperan el número normal, mientras que los CD8 (citotóxicos y supresores) sí lo hacen. Esto genera una disminución que se acentúa cada vez más, a medida que el virus continúa replicándose. Cuando la relación CD4/CD8 es menor a 300 células por microlitros, el paciente se encuetra en la etapa terminal y es sensible a los agentes oportunistas (29,32,33).
Existe una prueba para determinar dicha relación por medio de la citometría de flujo, cuyo fundamente se explica a continuación:
El conjunto de linfocitos posee glicoproteínas en su superficie que desempeñan un papel importante en la actividad y función de las células. Los marcadores de superficie celular que se emplean en el SIDA son CD4 y CD8 (18,21,26). La disminución de CD4 se asocia con la aparición de infecciones oportunistas.
El número de células CD4 se determina a través del uso de anticuerpos monoclonales específicos dirigidos contra la glucoproteinas de superficie. Lo mismo se hace con los CD8. Los anticuerpos monoclonales se etiquetan con marcadores fluorescentes, los cuales se detectan con citómetros de flujo, los que permiten calcular los porcentaje de los respectivos tipos celulares para luego calcularse la relación CD4/CD8 (12,18).
La determinación de la mencionada relación CD4/CD8 permite, junto con otros métodos complementarios, determinar en qué fase de la enfermedad se encuentra el paciente y también controlar la respuesta al tratamiento de los mismos cuando se prescriben drogas virostáticos, tales como el AZT. Cabe aclarar que ésta técnica está en etapa de estandarización, en nuestro medio y a cargo de un grupo de investigación, dirigido por la autora, en la Facultad de Ciencias Veterinarias. Este es un paso importante para emprender el tratamiento de los felinos infectados por VIF con drogas antivirales o con cóteles de las mismas, tales como se emplean en los humanos con SIDA.
IV- ¿Cuando es conveniente tratar a los pacientes con virostáticos?
La respuesta es cuanto antes mejor. Pero para ello se requiriría que todo felino, con posibilidades de exposición al virus, sea sometido a la prueba de Elisa. De esta forma, se podría detectar la enfermedad en etapas tempranas, en las que los pacientes no presentan complicaciones demasiado severas de su estado general, ni manifiestan enfermedades secundarias a la presencia de agentes oportunistas, tales como: Hemobartonella felis, Toxoplasma gondii, Micobacterium bovis, Criptococcus neoformans, etc (3,6,43,44) Si éstos están presentes, primero debe efectuarse la terapéutica de los mismos y si remiten y el animal se encuentra en condiciones, recién entonces pasar al virostático. La causa de ésto es que los oportunistas mencionados y el mismo virus de la Inmunodeficiencia Felina producen anemia, la cual es una contraindicación para el empleo de drogas antivirales, pues su principal efecto colateral es la anemia.
Resumiendo, una vez que se identifica al animal positivo debe efectuarse un minucioso examen físico y métodos complementarios. Se debe controlar el hemograma, buscando signos de anemia, presencia de Hemobartonella felis, en los frotis y la típica linfopenia; las proteínas totales y la albúmina, a fin de obtener por diferencias las globulinas. Estas ultimas se encuentran aumentadas desde la tercera etapa de la enfermedad.
Aún cuando el gato no presente signos clínicos de enfermedad es conveniente recurrir a los métodos diagnósticos con los que contamos a fin de descartar la presencia de oportunistas y si éstos se encuentran debe efectuarse el tratamiento específico.
En ese momento se debe efectuar una determinación de la Relación CD4/CD8, la que se tomará como el tiempo basal antes de iniciar el tratamiento con antivirales y luego de iniciado éste deben efectuarse controles, al principo semanales y luego más espaciados, por medio de hemogramas y de citometría de fllujo. De esta manera se puede observar indirectamente la respuesta al tratamiento y descubrir signos incipientes de anemia como consecuencia del mismo.
V- ¿Qué antivirales pueden emplearse?(17,44,45)
Por el momento, el que se usa con más asiduidad es 3· azido 3· deoxytimidina (AZT), el que aparentemente, es mejor tolerado por los gatos. Es un inhibidor de la transcriptasa reversa del virus, motivo por el cual inhibe la replicación del mismo. Cabe aclarar que dicho agente no logra la inhibición completa de VIF sino que puede reprimirlo durante períodos variables. Esto, pone en evidencia la necesidad de detectar a los pacientes precozmente, a fin de retrasar lo más posible la aparición del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Los principales efectos colaterales de esta droga en el gato son: anemia, vómitos y anorexia. La dosis recomendada es de 5 mg/Kg cada 12 horas por vía oral. Las suspensiones disponibles en el mercado son adecuadas y dado el tamaño de los animales a tratar no resultan demasiado costosas. La duración del tratamiento, depende mucho de la respuesta observada en el paciente. Se recomiendan ciclos de 21 días con descansos de 10 a 15 días o bien la administración continua, durante 6 meses, si las condiciones del paciente lo permiten. Los controles por medio del hemograma y de la determinación de la relación CD4/CD8 son imprescindibles, a fin de evaluar la correcta evolución de la terapia.
Muy probablemente se obtengan mejores resultados con cócteles de drogas antivirales, al igual que ocurre en los pacientes humanos, pero aún no se han probado en los felinos.
Aún cuando se sabe que los gatos VIF (+) pueden tener una sobrevida de 5 años, postinfección, con la administración de AZT, en los comienzos de la enfermedad podremos alargar dicho período y también mejorar la calidad de vida del paciente. Esto es motivo suficiente para llevar a cabo esta terapia en la medida que el propietario del animal preste su consentimiento y no mediando una respuesta exagerada a la droga por parte del paciente.
VI- Otras medidas:
Una vez que son detectados los animales positivos además de todo lo señalado previamente, se debe concientizar a los propietarios de la necesidad de controlar muy estrechamente a estos animales. Una medida importante es que deben alimentarse estrictamente con alimentos balanceados de buena calidad. Esto se fundamenta no sólo en la necesidad de una adecuada nutrición, sino en que, debido a la forma preparación de los mismos, disminuyen los riesgos de contacto con agentes oportunistas. Los pacientes deben ser periódicamente desparasitados. El control de lo ectoparásitos debe ser continuo, por el riesgo de que adquieran enfermedades, tales como la Hemobartonellosis. No es conveniente vacunarlos con vacunas a virus vivos atenuados, pues debido al déficit inmunitario que presentan, pueden desencadenar en ellos la enfermedad para la cual deberían conferir protección.
Las drogas que se les administren deben ser controladas por un profesional, quien debe tener presente los efectos colaterales de las mismas. Por ejemplo la Griseofulvina, droga capaz de producir neutropenia transitoria, en estos pacientes, puede provocar una neutropenia incompatible con la vida.
En lo posible debe evitarse el contacto con otros animales, de la misma y de otras especies.
Si no están recibiendo antivirales es necesario controlar a los afectados cada 2 o 3 meses, efectuarles evaluaciones periódicas de laboratorio y determinaciones de CD4/CD8, ya que esto permitirá detectar la etapa de la enfermedad con mayor riesgo a enfermedades oportunistas.
VII- Conclusiones:
BIBLIOGRAFÍA.
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