ENFERMEDAD
DEL ARAÑAZO DE GATO (EAG)
Visintini,
Andrea M.V. (1); Gómez, Nélida V. Dr.
en M.V.(2)
INTRODUCCIÓN
La
enfermedad del arañazo de gato es una zoonosis. El agente causal responsable de
esta patología no fue totalmente tipificado
hasta 1992, cuando el examen del RNA
16S -encontrado en la piel afectada- y el método de la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) permitieron identificarlo como Bartonella Henselae (4).
Esta rickettsia se ha aislado en hemocultivos de varios gatos en contacto con personas afectadas clínicamente.
Bartonella henseleae también se ha relacionado con una enfermedad proliferativa vascular en el hombre. Los medios de transmisión de Bartonella henseleae no se han determinado del gato al hombre y de un gato a otro, sí se encuentra una correlación positiva entre la EAG y las personas que están en contacto con animales infestados por pulgas, en particular gatitos. Tampoco está establecido, de manera definitiva, que los gatos puedan infectarse entre sí a través de mordeduras, acicalamiento, arañazos y tal vez in utero (6).
Aunque el número de casos aún no es
abultado, la relevancia de la enfermedad tiende a aumentar por el incremento de
las mascotas felinas (4).
CARACTERISTICAS
DEL AGENTE
Bartonella
henseleae, también conocida como Rochalimae henseleae, se puede describir como
un bacilo pleomórfico, Gram negativo, de 0.5 - 1,5mm de longitud y 0.2 - 0.3mm
de ancho, que se tiñe mediante la impregnación argéntica de Warthin-Starry. Su
cultivo en agar enriquecido con sangre o de tejidos infectados se consigue con
dificultad después de 3 a 4 semanas.
In vitro, las especies Rochalimae son sensibles a gentamicina, rifampicina, ciprofloxacina, y trimetroprima-sulfametoxazol.
En estos momentos la familia Bartonellaceae (a la cual pertenece la especie Rochalimae género Bartonella) se suprimió del orden Rikettsiales. Esta reclasificación se basa en análisis de características fenotípicas y estudios filogenéticos extensos(6).
CLINICA
En gatos: al parecer, casi todos los gatos
infectados tienen una afección subclínica (6); sin embargo, muchas veces la evolución y la manifestación clínica van a depender de la virulencia de la cepa.
Los
síntomas pueden incluir desde zonas eritematosas en los lugares donde picó una
pulga infectada con el agente, fiebre y letargo, hasta gatos asintomáticos
mientras no sean sometidos a situaciones de stress. Menos frecuentemente anemia y trastornos del Sistema Nervioso
Central.
Las
alteraciones reproductivas en hembras con Bartonellosis son frecuentes(4). Se
ha demostrado bacteriemia en gatos mediante hemocultivos(6).
En humanos: en el hombre ocurre una linfoadenopatía notable (6). Los
síntomas empiezan después del arañazo
del gato y entre los 3 a 10 días siguientes aparece una escara, una pápula o un
forúnculo indolente. Luego de 2 a 6 semanas, en el grupo ganglionar
correspondiente a la zona afectada se presentan adenomegalias dolorosas con
hinchazón y dolor local. Es frecuente también la existencia de síntomas generales
como malestar, febrícula y esplenomegalia moderada.
La
evolución de este cuadro es benigna y las adenopatías se resuelven
espontáneamente en 2 ó 3 meses. Sin embargo aunque poco frecuente, pueden
presentarse desarrollos atípicos como formas recidivantes con fiebre alta,
disminución de peso, abscesos esplénicos, masas mediastínicas, o hepatitis
granulomatosas. Especialmente en casos infantiles puede presentarse una
meningitis aguda con convulsiones, paraplejía y coma (4).
Las
rickettsias pueden causar enfermedad clínica
tanto en pacientes inmuno-comprometidos como en personas
inmuno-competentes, de todas maneras las manifestaciones clínicas de la
infección tienden a variar según el estado del sistema inmunitario del paciente
(6).
SUMARIO
DE ESTUDIOS REALIZADOS ENTRE 1993-2002
La
EAG empieza típicamente con la inoculación del organismo intradérmica, en la
zona de las extremidades (usualmente las manos o los antebrazos). Es probable
que el organismo también entre a través de soluciones de continuidad preexistentes.
Varios
días después de una picadura de insecto aparece en el sitio de inoculación una
pequeña lesión en la piel, la cual progresa desde una pápula eritematosa hasta una vesícula-costra. Esta
lesión generalmente resuelve en unos pocos días a semanas aproximadamente.
Luego de 3 semanas de la exposición se desarrolla una linfoadenopatía regional
involucrando usualmente a un solo linfonódulo, el cual ocasionalmente puede
llegar a la supuración.
Se
ven en muchos casos, temperatura, malestar y dolor generalizado; también puede
presentarse con dolor de cabeza, anorexia y esplenomegalia. La resolución
espontánea ocurre en la mayoría de los casos después de un período de semanas o
meses.
Las manifestaciones atípicas de EAG se encuentran entre 5 a 9 % de los casos, viéndose una linfoadenopatía preauricular y conjuntivitis palpebral. Una complicación secundaria nerviosa es aún más rara, aunque han sido reportados numerosos casos de encefalopatías, meningitis, mielitis y radiculitis. Estos últimos son más comunes en niños que en adultos.
Normalmente
la EAG es autolimitante, en situaciones inusuales puede progresar a una
enfermedad sistémica o recurrente. Esto puede ser una amenaza de vida para
personas inmuno-comprometidas. También se encontró un parecido entre el agente
de la EAG presente en el linfonódulo y el microorganismo asociado a
angiomatosis bacilar -una patología relacionada con humanos inmunodeficientes-.
La angiomatosis bacilar es una reacción tisular vasoproliferativa; visto como ya se dijo en pacientes con SIDA o en tratamiento oncológico o para transplantes. La manifestación de esta enfermedad son pápulas y nódulos en piel, clínicamente similares al Sarcoma de Kaposi (5).
La
mayoría de los pacientes con EAG tienen una presentación benigna de la misma.
Por lo tanto requieren un tratamiento mínimo, que consiste en analgésicos,
reposo en cama, aplicación de calor en la zona del linfonódulo regional
doliente. Si supura éste debería ser aspirado para disminuir el dolor. Una
incisión quirúrgica y drenaje o removimiento del mismo no está indicada.
El
tratamiento con antibiótico no acorta la duración de la enfermedad ni previene
la supuración del linfonódulo; solo son necesarios en los casos de enfermedad
sistémica severa o en pacientes inmuno-comprometidos.
Varios
investigadores reportaron respuesta clínica usando sulfato de gentamicina,
trimetroprima-sulfametoxazol, rifampicina y ciprofloxacina parenteral (5). Se
recomienda un tratamiento por 4 a 8 semanas para personas inmuno-competentes y
éste debería ser extendido a 8 a 12 semanas en inmunosuprimidos (3). La
tetraciclina y la eritromicina han inducido una respuesta clínica buena en
estos últimos (8).
Pacientes HIV-positivos requieren tratamientos por meses y algunas veces de
por vida. En algunos casos de angiomatosis bacilar puede realizarse un
tratamiento local, incluyendo excéresis quirúrgicas de las lesiones. (3)
GATOS
En
los felinos se concibe que alguna linfadenopatía u otras manifestaciones
causadas por el microorganismo de la EAG pueden pasar desapercibidas (5).
En los gatos infectados naturalmente por Bartonella henselae se documentó
una bacteriemia prolongada (de 1 año o tal vez más) lo cual sugiere la
existencia de una variabilidad todavía inexplicable, posiblemente de diferentes
cepas de Bartonella henselae, de distintos parámetros del proceso infectivo
(dosis, rutas de inoculación), o de
niveles de respuesta felinas propias (edad, genética, status
inmunológico, infecciones adicionales)(8).
El mantenimiento de estas bacteriemias en la fase de niveles altos de anticuerpos específicos indica que dicha respuesta no es protectora, al menos en este estadio de la infección (1). Sin embargo los gatos convalecientes, aparentemente pueden montar una respuesta inmunológica protectora de naturaleza indefinida aún.
Existe un período breve temprano en la infección, cuando los gatos pueden ser bacteriémicos, pero los anticuerpos Ig G son negativos.
La
persistencia de IgG durante y bastante después del período de bacteriemias de
alto nivel no debería hacer inexplicable que la presencia de Anticuerpos IgG no
se correlacionen bien con el status bacteriémicos de gatos convalecientes (8).
La infección con Bartonella podría estar también asociada con el desarrollo de uveítis en algunos gatos; de hecho debería ser considerada en el diagnóstico diferencial de gatos con uveítis sin otras causas conocidas, particularmente si la terapia con glucocorticoides no ha sido efectiva y ha habido historia de infestación con pulgas (7).
En
un estudio el tratamiento con
eritromicina y tetraciclina descendió el nivel de la bacteriemia pero no la
eliminó; en otro estudio el uso de la doxiciclina fue efectivo en limpiar la
bacteriemia en un 50% de los casos, el resto fue subsecuentemente tratado con
amoxicilina, amoxicilina-ácido.clavulánico o una combinación de estas drogas,
lo cual resultó en la resolución de la bacteriemia.
Es
difícil determinar la eficacia del tratamiento de varios antibióticos en contra
de Bartonella por las fluctuaciones de
los niveles de bacteriemia y los períodos
de bacteriemia impredecibles en los gatos infectados(3).
En
los casos de gatos con uveítis y positivos a
Bartonella deberían ser tratados por Bartonellosis. El tratamiento
consistiría en doxiciclina 10 - 20mg/Kg por vía oral cada 12 horas por 2 a 4 semanas; enrofloxacina por vía oral a
razón de 22,7 mg cada 12 horas puede ser una alternativa para los gatos que
responden al tratamiento o con tolerancia a las tetraciclinas. Una terapia
local, inespecífica debería ser usada conjuntamente. (7)
EPIDEMIOLOGÍA
Aunque
Bartonella henselae es considerada la primera causa de EAG, también Bartonella clarridgeiae ha sido
recientemente confirmada como causa adicional
(3).
En humanos: EAG
ocurre esporádicamente en el mundo. Si el mismo agente causal Rochalimae
henseleae es el responsable de la
presencia de la EAG o de la angiomatosis bacilar, entonces la expresión de la infección dependería del status inmunitario del huésped.
Es muy posible que Rochalimae henselae permanezca latente en los tejidos un tiempo largo luego de la exposición y solamente se vuelve activa cuando una condición debilitante se hace presente en el huésped (5).
La
más alta incidencia de la enfermedad estuvo entre niños de 5 a 14 años.
Esta
patología presenta una incidencia
estacional que puede estar asociada con que los gatos permanecen más tiempo
adentro y en contacto con más personas durante los meses más fríos.
Las variables epidemiológicas
asociadas muy fuertemente con
EAG incluyen la tenencia de
cachorros de gatos, de cachorros de
gatos con pulgas y/o arañazos de estos cachorros (3). Los estudios describieron
la enfermedad en personas que fueron arañadas o tuvieron contacto con gatitos
infestados con pulgas. Parece ser anecdótica la posible transmisión a los
humanos a través de las picaduras de pulgas (2).
En animales: El gato es el
huésped natural de Bartonella henselae (2). Los cachorros de gatos (menores de 1
año) parecen ser un alto riesgo para la transmisión de la enfermedad. Se
desconoce si el riesgo descansa sobre una mayor incidencia de la infección en
gatitos o simplemente refleja la tendencia de éstos a morder y arañar en
actividades de juego (5).
Un estudio
realizado mostró que la infestación por pulgas fue un importante factor de
riesgo para seroprevalencias altas en
las gaterías, también se demostró una asociación positiva entre la infestación por pulgas y la bacteriemia en los
gatos (2).
Hay 2 casos en los cuales los arañazos de perro fueron implicados en esta enfermedad y un caso que pudo haber ocurrido después del arañazo de un mono (3).
Una
detección molecular ha mostrado que las garrapatas pueden estar infectadas con
muchas bacterias, incluyendo Borrelia
sp. y Bartonella sp.
Cabe
aclarar que tanto los gatos como los perros que fueron seropositivos a
Bartonella henselea no mostraron signología clínica aparente. Además
investigadores notaron una frecuencia alta de estomatitis y enfermedad del tracto
urinario en gatos seropositivos (1). Entonces los factores de riesgo asociados
a las seroprevalencias positivas altas incluyen la infestación por pulgas,
hábitos de vagabundeo de los gatos, y la presencia de anticuerpos de toxoplasma
gondii (2).
DIAGNÓSTICO
En humanos: No hay un test diagnóstico generalmente
aceptado para EAG. Actualmente la mayoría de los médicos basan el mismo,
primariamente en un criterio clínico, en una historia de contacto con un gato,
en el fracaso de aislar otra bacteria de los tejidos afectados y/o en la
examinación histológica de las biopsias de los linfonódulos.
Más
prometedor es el hallazgo que muchos pacientes con EAG muestran una
seropositividad significativa a Rochalimae henselae en el test IFI (5).
También
los cultivos de sangre, los test serológicos y
test PCR son técnicas usadas para la detección de Bartonella. Los
cultivos de sangre de Bartonella pueden ser difíciles y prolongados. Otros
tests para Bartonella incluyen IFI y enzima inmunoensayo, aunque la reacción
cruzada de Anticuerpos entre especies
es común.
La
PCR promete ser el test más específico y puede distinguir todas las especies de
Bartonella. (3)
En gatos: Aunque la
rutina de realizar cultivos de sangre y serología para Anticuerpos Bartonella
no es ampliamente útil, debería ser considerada en las mascotas de dueños
inmunocomprometidos (3).
En
el caso de uveítis en animales sospechosos, puede realizarse una paracentesis
de cámara anterior del ojo para obtener humor acuoso y con el mismo se puede
cultivar o realizar una PCR. (7)
PREVENCIÓN
Una buena higiene debería ser practicada, incluyendo el lavado de manos luego de tocar a las mascotas felinas. Los arañazos y las mordidas deberían ser lavadas con agua y jabón y nunca debería ser permitido que los gatos laman las heridas de las personas.
Es muy importante llevar a cabo un control de pulgas (3).
La
adopción de animales maduros disminuye el riesgo de transmitir la enfermedad.
Es prudente prevenir el contacto cercano de mascotas sospechosas con niños
enfermos y personas inmunocomprometidas (5).
CONSIDERACIONES DE SALUD PÚBLICA
El interés en EAG ha sido estimulado porque la
población felina está creciendo así como el número de personas
inmunocomprometidas (5).
Se
ha reportado un promedio más alto de sospechosos de EAG entre veterinarios que
entre trabajadores que no lo son (1).
BIBLIOGRAFIA.
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8.-Regnery,RL;
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Experimentally induced Bartonella henseleae infections followed challange
exposure and Antimicrobial therapy in
cats; American Journal of Veterinary Research; 57:12, 1714-1719.
(1)
Docente del Area de Clínica
de Pequeñós de la FCV UBA Argentina
(2)
Profesora del Area de Clínica de Pequeños de la FCV UBA Argentina